自2023年12月30日《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（国卫基层发〔2023〕41号，下称《指导意见》）印发，提出“到2024年6月底前，以省为单位全面推开紧密型县域医共体建设。到2025年底，紧密型县域医共体建设取得明显进展……力争全国90%以上的县基本建成，……到2027年底，紧密型县域医共体基本实现全覆盖”以来，各地推进医共体建设的积极性明显提高，不少地方还要求提前完成目标任务。

　　不久前，国家卫健委领导认为医共体建设“推进速度符合我们的预期，这项工作有望提早实现我们的预期目标”。

　　而作为一直关注此项工作的基层人，笔者认为，紧密型县域医共体建设工作并不乐观。热火朝天并不意味着成效显著，大干快上也不意味着预期目标会提早实现。

　　县域医共体建设到底要实现什么样的预期目标？

　　要搞清楚这个问题，我们应该在《指导意见》中找答案。《指导意见》第一句就讲到：开展紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称县域医共体）建设，是提高县域医疗卫生资源配置和使用效率，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，推动构建分级诊疗秩序的重要举措。

　　而这句话实际上就告诉我们，建设县域医共体，核心就是提高县域医疗卫生资源配置和使用效率，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，推动构建分级诊疗秩序。

　　其主要任务就是围绕“县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通”目标，通过系统重塑医疗卫生体系和整合优化医疗卫生资源，推进以城带乡、以乡带村和县乡一体、乡村一体，大力提升基层医疗卫生服务能力，让群众就近就便享有更加公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务。

　　县域医疗卫生资源配置和使用效率不高的原因是什么？

　　新医改投入大量资金，难以取得满意结果的一个根本原因就是我国医疗卫生服务体系存在一些问题，主要表现在体系碎片化，上下级、各类机构都是零散的；资源不整合，所有医疗卫生单位信息不通，互不关联，各顾各；功能不健全，一些医疗卫生机构能力欠缺，缺位越位并存；链条不完整，不能实现防、治、康、管、护全生命周期、全人群服务；特别是医疗服务追求的目标与人民群众所希望的目标不一致，医院追求多看病多挣钱，病人希望不得病少得病慢得病，看病更舒心服务更体贴，花钱更有保障。在县域，表现在县级不强、乡级不活、村级不稳、上下不联、信息不通。

　　怎样促进医保、医疗、医药协同发展和治理？

　　促进医保、医疗、医药协同发展和治理，三明已经为我们提供了现成的可资借鉴的经验。

　　在8月30日，国家卫生健康委“推广三明医改经验”新闻发布会上中国青年报记者就三明如何做到整体联动、协同推进医改工作提问时，福建省三明市人民政府副市长张元明的回答十分明确。他说在深化医疗、医保、医药协同发展和治理过程中，（三明）始终坚持“三医联动”，寻找和凝聚改革的最大公约数，保障改革发展可持续。我们突出抓好三个重点：

　　一是发挥医疗服务价格调整的关键作用。过去11年，我们共调整11批次共1.04万项次医疗服务价格，今年已经启动了第12次调价，由此增加医疗服务收入，不断健全了公立医院补偿机制，体现了维护公益性、调动积极性、促进均衡性。目前，全市公立医院“医、药、检”的收入结构，从改革前2011年的18.4：60.1：21.5优化为2023年的46.1：29.8：24.1。到今年6月底，我市的医疗服务收入占比已经提高到了47.65%。

　　二是发挥医保基金打包的引导作用。2018年以来，我们按县域、按年度、按人头将医保基金打包给各总医院使用，建立“超支不补、结余留用”的激励约束机制，同时明确医保基金结余部分纳入医院的医疗服务性收入，健康促进经费可从医疗机构的成本中列支，有效引导公立医院从过去的“以治病为中心”向“治已病”以“治未病”并重转变，而且有效遏制了过度医疗行为。

　　三是发挥健康薪酬制度的激励作用。2021年以来，我们探索按健康绩效取酬的全员岗位年薪制，将基本年薪与岗位职责挂钩、绩效年薪与考核结果挂钩，增强健康导向作用，激励医务人员的价值取向和老百姓的健康诉求同向而行，医生的平均年薪由改革前2011年的5.65万增加到2023年的19.56万元，医务人员获得感得到了进一步增强。

　　好的分级诊疗秩序如何建立？

　　一提到分级诊疗，大家都会不约而同的提到基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。但对于什么是基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动并不是很清楚。如今，大力推进紧密型县域医共体建设，要求人员、技术、服务、管理向基层下沉，很多地方又强行要求县级医共体牵头医院必须向卫生院派驻人员，很多地方将开展了多少新的技术项目作为评价标准，其结果不但没有将基层“扶起来”反而将县级医院“拖下去”了。

　　这里，我们先看看，什么是基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。所谓基层首诊，就是坚持群众自愿的原则，通过政策引导，鼓励常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊。所谓双向转诊，就是通过完善转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊，逐步实现不同级别和类别医疗机构之间的有序转诊。所谓急慢分治，就是通过完善亚急性、慢性病服务体系，将度过急性期患者从三级医院转出，落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能。所谓上下联动，就是在医疗机构之间建立分工协作机制，促进优质医疗资源纵向流动。

　　而建立分级诊疗制度，就是要实现慢性病、常见病、多发病的基层首诊和转诊，并构建布局合理、层级优化、功能完善、协同联动的城乡医疗卫生服务体系，结合疾病诊疗特点，围绕患者预防、治疗、康复、护理等不同需求提供科学、适宜、连续、高效的诊疗服务。

　　基于此，作为牵头医院在落实人员、技术、服务、管理四下沉时就应该紧紧围绕提高基层慢性病、常见病、多发病的规范诊疗能力做文章，并以此为突破口建立分级诊疗体系。

　　笔者曾经提出过一个七八九十战略目标，即瞄准：

　　县域内解决70％的病。这70%的病就是多发病、常见病，分为慢性病、急症（不包括“危重症”，不包括“疑难杂症”）、大病（危害健康的主要病种，如常见的肿瘤、心脑血管、呼吸消化病）三类，做到早发现（早筛）、早救治、早预防。

　　留住80％的医保基金。目前很多地方尚不到50％，如果能够实现这一目标，人民群众看病难与贵的问题就都解决了，医保基金亏损崩盘也就不存在了

　　解决90％病人的治疗。看起来不难，但要做到高质量也不易，实现的办法就是强基层、強县域、强龙头，补短板、重预防，努力做好县域医疗卫生服务体系的重塑与资源优化整合。

　　100％的人群获得恰当的医疗卫生服务，强调两个全，即全人群和全生命周期，即应针对所有人群的身心健康做好全生命周期的健康服务，重点围绕健康中国2030行动确立的十五个专项行动来展开。

　　总之，从目前看，医共体建设很热，但一窝蜂上，瞎忙活可能不会有好的结果。

　　来源：老徐评医