提示：国家医保局 国家卫生健康委 国家药监局《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号，以下简称《指导意见》）公布，2025年正式实施。监管到人、处罚到人，一个自然年度内记分达到12分，登记备案状态维护为终止。累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。将极大提高医保基金监管工作的精准性和震慑力。

　　医保基金是人民群众的“保命钱”和“救命钱”，不是“唐僧肉”，从原来的监管处罚机构模式，向监管处罚个人模式转变，监管到人，与个人直接挂钩，暂停医保支付资格，在全民医保时代，医务人员没有医保支付资格，预示着失业，通过法规的办法形成威慑力。

　　医保基金的有限性决定，随着人口老龄化加速，医保基金监管日趋从严。后疫情时代的冲击效益，医院传统的规模扩张发展模式面临巨大挑战，收入驱动将会面临“驾照计分式”的严重冲击，医务人员遵章守规意识大幅提升，原来的风险由医院承担，现在转化为个人风险，一般不会冒着丢“饭碗”风险，将会推动合规治疗、合理用药、合理检查、合理收费，医保原来的模糊收入将会极大压缩。

　　医院医疗收入增幅将会大打折扣，医务人员对收入的期望值，面临重大调整，绩效收入必将也会大打折扣。

　　社会的呼唤，回归医疗本质，一切以人民群众健康为中心，加强精益运营管理，加强专科能力建设和学科建设，提高医疗服务能力，提质增效。

　　加强医院精益管理，一定要处理好三者之间的关系，成本控制为“本”，专科能力建设是“源”，学科建设是“根”。

　　9月27日上午9:00，国家医保局召开新闻发布会，介绍“建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度”有关情况，当天网上公布了《指导意见》，在行业内迅速引发震动。

　　一、《指导意见》主要内容

　　1、依据

　　《指导意见》提出，《中华人民共和国医师法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号，以下简称《条例》）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号，以下简称“2号令”）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号，以下简称“3号令”）等法律法规要求。

　　《中华人民共和国医师法》明确，遵循临床诊疗指南，遵守临床技术操作规范和医学伦理规范等；医师应当使用经依法批准或者备案的药品、消毒药剂、医疗器械，采用合法、合规、科学的诊疗方法。医师应当坚持安全有效、经济合理的用药原则，遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理用药。医师不得利用职务之便，索要、非法收受财物或者牟取其他不正当利益；不得对患者实施不必要的检查、治疗。

　　《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）指出，依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处违法违规行为，严格法律责任，加大处罚力度。完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。

　　《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）提出，医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。

　　《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）强调，定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

　　2、明确管理对象

　　《指导意见》明确管理对象，管理对象为定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员，主要包括两类：一是定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）。相关人员按照其执业（就业）的定点医药机构与医疗保障经办机构签订的服务协议，即获得医保支付资格（不涉及行政许可准入和事前备案），为参保人提供医药服务，并纳入医保监管范围。

　　《指导意见》强调相关人员责任，相关人员按照其执业（就业）的定点医药机构与医疗保障经办机构签订的服务协议，即获得医保支付资格（不涉及行政许可准入和事前备案），为参保人提供医药服务，并纳入医保监管范围。相关人员应当按照医疗保障服务协议约定，作出并履行服务承诺。服务承诺应包括遵守法律法规和服务协议使用医保基金，承诺为参保人提供合理、必要的医药服务，安全、高效、合规使用医保基金，严守诚信原则，不参与欺诈骗保等内容。

　　3、压实管理责任

　　《指导意见》明确，国家医疗保障局指导和推动各级医疗保障部门开展相关人员医保支付资格管理工作，开发建设相关人员医保支付资格管理模块，完善智能审核和监控规则，明确相关管理要求，健全工作标准和信息化管理工具。

　　《指导意见》规定，各省级、地市、县级医疗保障行政部门负责统筹推进并规范本行政区域相关人员医保支付资格管理工作，加强对医疗保障经办机构落实支付资格管理工作的监督检查。各省级医疗保障部门应根据实际情况组织制定实施细则，进一步细化记分依据、记分细则、暂停期限、修复机制等，在压实定点医疗机构责任基础上，分步骤稳妥实施，三年内逐步将相关责任人员纳入记分管理，确保平稳落地。探索将相关人员医保支付资格管理纳入医疗保障信用管理体系。各省级医疗保障行政部门应将本省实施细则和年度记分、暂停、终止情况报国家医保局备案。各级医疗保障经办机构负责定点医药机构医保支付资格管理具体实施工作，加强医保基金审核结算管理。对违法或违反服务协议的定点医药机构的相关责任人员，在对定点医药机构作出行政处罚或协议处理的基础上，由作出处理的部门认定相关责任人员的责任（即作出行政处罚后由行政部门认定相关责任人员的责任，作出协议处理后由经办机构认定相关责任人员的责任），根据行为性质和负有责任程度等对相关责任人员进行记分，当记分达到一定分值，暂停或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。

　　《指导意见》指出，各级卫生健康主管部门履行行业主管责任，加强对医疗机构、医务人员及医疗服务行为的监督指导，依法对医保部门移送的定点医疗机构相关人员的记分和处理情况进行后续处理。各级药品监督管理部门落实属地监管责任，加强对本行政区域内定点零售药店药品销售行为的监督检查，依法对医保部门移送的定点零售药店主要负责人记分与处理情况涉及违反《中华人民共和国药品管理法》的行为进行调查处理。

　　《指导意见》要求，定点医药机构要压实主体责任，建立定点医药机构内部管理制度，落实对涉及医疗保障基金使用相关人员的管理要求，开展医疗保障相关法律法规和政策的培训，组织相关人员通过签署承诺书等形式作出服务承诺，确保相关人员知晓并遵守服务承诺，并督促指导相关人员遵守法律法规和服务协议。鼓励定点医药机构将相关人员医保支付资格管理与年度考核、内部通报等激励约束管理制度挂钩。

　　4、完善管理流程

　　《指导意见》强调，各级医疗保障经办机构应当建立健全协议管理、登记备案、服务承诺、记分管理、登记备案状态维护、医保结算等医保支付资格管理流程，加强基金审核结算全流程管理。

　　《指导意见》规定，定点医药机构在全国医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护窗口维护本机构相关人员信息，进行登记备案（附件1），取得国家医保相关人员代码（通过“贯标”已完成），新增相关人员或登记备案信息发生变化的应当及时维护更新，形成“一医一档”，并向医务人员开放登记备案状态、记分等情况查询。由登记备案状态正常的相关人员为参保人提供医药服务，其执业（就业）的定点医药机构按规定申报医保费用；登记备案状态异常的相关人员为参保人提供的医药服务，医保费用不予结算。

　　《指导意见》强调，定点医药机构应对相关人员进行有效标识，在一定范围内公开，既起到警示其他医务人员的作用，又确保参保人及其家属在医疗服务过程中充分知晓，避免引发医患矛盾，影响正常医疗秩序。医疗保障经办机构对相关人员违反服务协议、违背服务承诺的行为，可参照记分标准对相关责任人员记分（附件2），及时将记分情况通报相关责任人员所在定点医药机构（含多点执业、就业的定点医药机构）。当年度内记分累计达到一定分值后，按照服务协议约定，暂停或终止相关责任人员支付资格和医保费用结算，对负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员暂停或终止其从事医疗费用和医保结算审核工作，并按照医疗机构相关规定给予相应处理。定点医药机构、医疗保障经办机构应当及时对已记分和暂停、终止医保支付资格的相关责任人员开展谈话、提醒，组织政策法规和医保知识学习，定期组织专家审议相关责任人员的整改措施，对积极改正、主动参与本机构医保管理工作的相关人员可以采取减免记分、缩减暂停或终止期限等修复措施。

　　5、畅通申诉渠道

　　《指导意见》指出，各级医疗保障部门应当畅通异议申诉渠道，受理定点医药机构及其相关人员对记分结果、登记备案状态动态维护异议提出的陈述、申辩，明确答复、修正时限，依法维护相关责任人员合法权益。应当建立健全争议处理机制，对存在争议的专业问题，应交由第三方专业机构或专家组进行评估鉴定，确保公平公正合理。

　　6、加强监督管理措施

　　《指导意见》明确，各级医疗保障经办机构应当将定点医药机构相关人员医保支付资格管理情况纳入服务协议管理、年度考核范围及医药机构诚信管理体系，对一个自然年度内登记备案状态为暂停或终止的人次超过一定比例的定点医药机构，视情况采取相应惩处措施。及时向本级医疗保障行政监管部门报送定点医药机构相关人员的记分与处理情况。

　　《指导意见》指出，各级医疗保障行政部门应当将相关人员医保支付资格纳入监管，加强对医疗保障经办机构的监督管理，规范指导经办机构做好定点医药机构医保支付资格管理工作。及时将定点医疗机构、定点零售药店涉及医疗保障基金使用的相关人员的记分与处理情况通报同级卫生健康主管部门、《指导意见》提出，药品监管部门。药品监管部门定期将查处的零售药店违法行为通报同级医疗保障行政部门，医保经办机构依据规定采取有效措施规范相关零售药店医保支付资格管理。

　　《指导意见》强调，鼓励社会力量参与相关人员医保支付资格管理工作，动员行业协会组织等力量广泛参与，群策群力，发挥各自优势，促进形成社会共治格局。

　　《指导意见》要求，各级医疗保障部门要加强组织保障，做好政策宣传解读和舆论引导工作，确保稳妥推进。2024年以政策宣传、培训等准备工作为主，2025年正式实施。已开展支付资格管理的地区，要按照本意见完善政策，2年内过渡到本意见的框架内。

　　二、《指导意见》附件1：登记备案及登记备案状态维护

　　《附件1登记备案及登记备案状态维护》提出， 定点医药机构通过全国医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护窗口，维护本机构相关人员信息，完成登记备案。登记备案内容包括：医保相关人员代码、姓名、医药机构名称及代码、医保区划、执业类型、执业类别、执业范围、专业技术职务、登记备案状态等。

　　《附件1登记备案及登记备案状态维护》明确，【登记备案状态】登记备案状态包括：正常、暂停、终止。【登记备案状态应用】定点医药机构为参保人提供医药服务后，按规定向经办机构申报医保费用。【登记备案状态应用】定点医药机构为参保人提供医药服务后，按规定向经办机构申报医保费用。【登记备案状态恢复】登记备案状态暂停、终止期满后，经相关人员提出申请，并通过经办机构评估，由医药机构维护为正常状态。

　　三、《指导意见》附件2：记分规则（2024年版）

　　《附件2：记分规则（2024年版）》规定，记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。记分档次分为1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。

　　【记1—3分情形】涉及医疗保障基金使用的相关责任人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记1—3分：（一）相关人员所在定点医药机构违反服务协议受到医保经办机构协议处理，协议处理方式包括：以2号令第三十八条第（四）款“要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金”、3号令第三十五条第（三）款“要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金”，该人员负有责任的；（二）执行药品耗材集中带量采购政策中，公立医疗机构相关人员无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品，被医保部门通报的；（三）其他应记1—3分的情形。

　　【记4—6分情形】涉及医疗保障基金使用的相关责任人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记4—6分：（一）相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第三十八条、第三十九条作出行政处罚，该人员负有责任的；（二）其他应记4—6分的情形。

　　【记7—9分情形】涉及医疗保障基金使用的相关人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记7—9分：（一）为非登记备案相关人员，或登记备案状态为暂停、终止的相关责任人员冒名提供医保费用结算的；（二）其他应记7—9分的情形。

　　【记10—12分情形】涉及医疗保障基金使用的相关人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记10—12分：（一）相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第四十条作出行政处罚，该人员负有责任的；（二）被行业主管部门注销注册、吊销或撤销卫生专业技术资格证书或执业证书的；（三）其他应记10—12分的情形。

　　《附件2：记分规则（2024年版）》明确【责任认定原则】对相关责任人员负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度认定遵循以下原则：

　　一般责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起配合作用的相关责任人员。

　　重要责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起主动作用的相关责任人员。

　　主要责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起决定作用的相关责任人员。

　　对同一医保基金使用违法违规负面情形负一般责任者、重要责任者、主要责任者应按对应记分档次内从低到高记分。对主动交代情况、如实说明问题、主动挽回损失、消除不利影响的相关责任人员，可在同一记分档次内从轻记分或减轻一档记分。对强迫或教唆他人违法违规、拒不配合、存在主观故意、拒不改正的相关责任人员，可在同一记分档次内从重记分或加重一档记分。

　　《附件2：记分规则（2024年版）》指出，【记分结果应用】定点医药机构应当根据经办机构作出的记分结果和暂停、终止处理措施，对涉及医疗保障基金使用的医务人员采取相应管理措施：

　　（一）一个自然年度内记分达到9分，登记备案状态应当维护为暂停，期限为1个月以上6个月以下；

　　（二）一个自然年度内记分达到12分，登记备案状态应当维护为终止。累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究