看到这样一个主题和这样一个答疑互动，笔者深感本次论坛确实“切中要害”，目前县域医院生存艰难，急需找准发展的路径，而这一路径无非就两个字：协同。

　　为什么？且听笔者一一道来。

　　1.县域医院面临重大困境

　　2022年7月，国家卫健委公布了二级公立医院“国考”结果，显示约四成医院出现亏损，亏损医院的比例较2019年增加16.75个百分点。在亏损医院中，7.51%的二级公立医院资产负债率超过100%，49.53%的二级公立医院资产负债率超过50%。

　　这一点，三级医院也类似。2020年，全国20个省份医疗盈余为负，占比62.5%，较2019年增加56.25个百分点；753家三级公立医院医疗盈余为负，占比43.5%，较2019年增加25.89个百分点。全国三级公立医院医疗盈余率为-0.6%，较2019年下降3.6个百分点。

　　尽管，随后几年“国考”不再公布医疗机构运营情况，我们也无法看到相关数据，但媒体上偶尔“曝光”的信息和与一些医院管理者私下闲聊也可以知道，他们依旧过得艰难，这些信息包括：医院降薪、拖欠工资、关门停业、收入大幅度减少等。

　　2.生存与发展是目前县域医院的两大主题

　　谈到生存艰难的原因时，每一家医院似乎有所不同，但比较一致的看法认为医保政策影响是第一位的，包括飞行检查、医疗服务价格改革滞后、DRG/DIP推进的不专业，其次是相关关键环节改革的不协调，包括医疗、医保、医药不够协调、紧密型县域医共体推进的盲目与粗糙、医务人员薪酬制度改革的不熟练等。

　　基于此，生存与发展将是目前县域医院的两大主题。

　　3.县域医院生存与发展的根本路径是协同

　　这里的协同，主要包括三方面：

　　一是医疗、医保、医药协同。多年以来，国家明确指出，推进医改必须按照腾空间、调结构、保衔接的路径来，也就是药品要下去、服务要上去、医保要保住，这也是三明医改的经验。所谓药品要下去，就是通过集中采购、谈判采购将虚高的药品流通成本降下来，把空间腾出来，然后通过医疗服务价格调整，促进医疗机构收入结构发生根本性变化，接着在群众负担不增加的情况下进行医保支付制度改革。

　　如今，怎么实现医疗医保医药协同，实际上还是应该抓住精髓，学习三明医改经验。8月30日，国家卫生健康委“推广三明医改经验”第二场新闻发布会上中国青年报记者就三明如何做到整体联动、协同推进医改工作提问时，福建省三明市人民政府副市长张元明回答说，在深化医疗、医保、医药协同发展和治理过程中，（三明）始终坚持“三医联动”，寻找和凝聚改革的最大公约数，保障改革发展可持续，突出抓好三个重点：

　　①发挥医疗服务价格调整的关键作用。过去11年，我们共调整11批次共1.04万项次医疗服务价格，今年已经启动了第12次调价，由此增加医疗服务收入，不断健全了公立医院补偿机制，体现了维护公益性、调动积极性、促进均衡性。

　　②发挥医保基金打包的引导作用。2018年以来，我们按县域、按年度、按人头将医保基金打包给各总医院使用，建立“超支不补、结余留用”的激励约束机制，同时明确医保基金结余部分纳入医院的医疗服务性收入，健康促进经费可从医疗机构的成本中列支，有效引导公立医院从过去的“以治病为中心”向“治已病”以“治未病”并重转变，而且有效遏制了过度医疗行为。

　　③发挥健康薪酬制度的激励作用。2021年以来，我们探索按健康绩效取酬的全员岗位年薪制，将基本年薪与岗位职责挂钩、绩效年薪与考核结果挂钩，增强健康导向作用，激励医务人员的价值取向和老百姓的健康诉求同向而行，医生的平均年薪由改革前2011年的5.65万增加到2023年的19.56万元，医务人员获得感得到了进一步增强。

　　二是医疗机构协同。从国家卫健委和医保局公布的数据显示，2023年年住院率急剧飙升，而且已经“创纪录”超过了20%，医保基金结余也在持续减少，尽管为了遏制过度医疗和医保基金的滥用，国家医保局一直在努力推进DRG/DIP扩面，优化完善升级到2.0版，不断推进医保与医疗、医药协同发展，尽力赋能医疗机构发展，但实际上效果并不明显，其根本原因是目前的医保改革，特别是DRG/DIP只能遏制每一次住院费用快速增长，并不能有效控制医疗机构利用技巧来抬高“病种”，更不能遏制总费用大幅度上涨，因为DRG/DIP依然鼓励医疗机构多看病人多挣钱，多看分值高的病人多挣钱，医疗机构之间依然是竞争关系，而不是既有竞争更有合作的关系。

　　基于此，唯一有效的办法就是学习三明，扎实推进紧密型县域医共体建设，核心就是按县域、按年度、按人头将医保基金打包给各总医院使用，建立“超支不补、结余留用”的激励约束机制，并依此促进县域医疗卫生服务体系形成整合型体系，同时促进县域内外医疗机构协同。

　　三是医防协同。新医改以来，我们进行了不懈探索，也投入了巨额资金，其中以优质医疗资源扩容与均衡布局为核心的基础设施建设，极大地扩大优质医疗资源供给，床位规模快速增加，医疗服务条件显著改善，医保筹资标准持续稳定提高，基本公共卫生服务项目资金连年持续增加，但效果并不如预期，其根本问题到底在哪里？尽管每一个人认识不尽一样，但似乎都没有说到核心处，笔者认为，最根本的问题在于，我们所有的努力都是在增强医疗服务能力，降低医疗服务成本，都是希望老百姓看病不难不贵，结果是医疗机构一致在想方设法抢病人，希望病人越多越好，而没有把心思放在解决老百姓不得病少得病慢得病上面，也就是说医疗服务追求的目标与人民群众所希望的目标是不相符的，甚至是背道而驰的。而怎么才能做到一致？就是医保基金正确打包，也就是罗湖模式和三明模式所讲的，病人越健康，医疗机构越受益。也就是彻底实现医疗服务模式从治病为中心转变到以居民健康为中心上来。

　　也就是说，要使县域医院摆脱生存困境，走上健康发展道路，其根本路径是实现这三个协同。

　　来源：老徐评医