提示：分享医保“唐僧肉”狂欢的时代终结，守好人民群众的“救命钱”和“保命钱”，成为医保部门的重中之重，代之而来的DRG/DIP医保支付方式改革和“驾照式计分”严监管升级，医院医保收入增幅下滑或负增长，医院经济紧张凸显，随着三明模式5年全覆盖，加上工资总额预算限制，在绩效工资总额有限的条件下，医院内部绩效分配关系怎样才合理？三明“541”内部分配关系是否适合你们医院？学三明医院管理者您愿意把自己的待遇搞没有吗？医院行政后勤绩效调整需要政府赋能，第三方有助于打破利益藩篱实现矛盾转移目的。

　　随着全民医保制度建立，通过政府力量筹集了大量的医保基金，医保基金通过医院提供医疗服务，支付给医院形成医院的医疗收入，因全民医保制度建立初期“黄金十年”医院得到了高速发展，医务人员的绩效工资也是“芝麻开花节节高”，但是也推动了看病贵，引发医保基金传递风险大增。

　　1、三明模式5年全覆盖内部绩效分配关系是哪般？

　　三明模式，作为医疗改革的重要标杆，五年内全面覆盖，不仅深刻影响了医院的运营方式，也对医务人员的激励机制产生了深远影响。

　　三明市人民政府办公室《关于进一步深化公立医院薪酬制度改革的实施意见》（明政办〔2019〕14号）明确提出，严格规范工资总量分配结构：医生、护理和行政后勤管理团队原则上分别占工资总量的50%、40%、10%，并把握好医生、护士和行政后勤人员的最高年薪比例(护士应在医生的70%以内，行政后勤人员应在医生的50%以内)。原则上医务人员个人最高年薪不得突破规定目标年薪的1倍(包含院长奖励基金部分)

　　541工资总额分配比例和医生、护士和行政后勤人员的最高年薪限定，体现了绩效薪酬向临床一线倾斜的原则，有效保障了医院内部各系列人员的薪酬平衡，同时有利于各岗位最大限度地消化科室工作量，缩减人员开支，节约运行成本。

　　541薪酬占比划分：按系列划分全院工资总额。医生（技师）占全院工资发放总额的50%左右，其中医技系列占9.5%左右，其他人员占10%左右；护理、药剂占全院年薪发放总额的40%左右，其中护理团队占36%左右，药剂团队占4%左右；行政后勤占全院年薪发放总额的10%左右。值得注意的是，各系列工资总额分配比例一年一调。

　　三明推行的是综合目标年薪制，目标年薪由基础年薪和绩效年薪两部分构成，基础年薪通过定性工分（30%）兑现，绩效年薪通过工作量工分（65%）和奖惩工分考核兑现。具体来说，定性工分（占全院工资总额35%）包括了职称、工龄、职务；定量工分（占全院工资总额70%）按照医生、护理及医技、药剂、行政等不同岗位制定；奖惩工分包括了院级两级成本核算、患者满意度、医疗纠纷等。

　　值得注意的是，三明模式并非一成不变，其内部绩效分配关系也需根据各医院的具体情况进行调整和优化。三明模式5年全覆盖下的内部绩效分配关系是一个复杂而细致的问题，需要医院在借鉴先进经验的同时，结合自身实际情况进行不断探索和完善。

　　2、全国医院人员经费分配关系估算

　　注1：乡村医生和卫生员并入医师，其他卫生技术人员与其他卫生人员并入技师，工勤人员并入行后。

　　注2：由于医疗机构数据包含卫生院、公卫等机构，人员结构有较大偏离度。

　　本图的全院年人均人员经费为实际数据，五大序列为估算。

　　上海、北京为待遇第一梯队，

　　天津、广东、浙江、江苏为待遇第二梯队。

　　部分地区人员结构有较大差异，薪酬水平估算偏离度较大。

　　说明来源：朱兆军，京兆医管，医院运营咨询新知，2024年02月23日

　　从全国范围看医院人员分配关系可以看出，医护技药行后人员分配关系，行政后勤人员工资水平与医护技药的差异不很明显，但是与三明的分配关系比较差异很明显，几乎是高于三明的一倍，这就是理想虽然很丰满现实很骨感，也许是三明模式推广的重要瓶颈之一，学三明把自己的待遇学“没了”，对于医院管理者来说就缺乏了动力支持。

　　3、政府赋能才能推动医院行政后勤绩效调整

　　调整利益比调整人的“灵魂”都难，医院一般基本工资都是按照政策规定的标准发放，这里暂且不讲，单说一下医院绩效工资部分，医院自主性较强。

　　在医院绩效工资分配发展的历程中，药品耗材没有执行零加成和集采制度以前，医生有“社会补偿”收入，对内部绩效分配关系是否合理关注度不高。随着集采的扩面，医生的“社会补偿”收入空间被极大压缩，对阳关绩效工资关注度越来越高，争取利益的动力明显提升，认为医生是医院收入的主动提供者，自己得到的绩效不能体现辛苦程度和风险价值，反而医院行政后勤人员拿的钱也不少，对医院行政后勤绩效分配关系和占比过高“意见”比较突出，甚至出现产生“对立”情绪。行政后勤人员作为医院主要管理者，认为管理出效益，没有医院较好的管理，医院也就很难有好的运营效率，业绩很难得到较好的绩效。

　　“公说公有理婆说婆有理”，对医院主要负责人提出了较大难题，需要一手托两家，平衡一线二线绩效分配关系，医院主要负责人的绩效也是按照平均绩效分配，你要是领导你会怎么考虑？为了大局考虑主动降低行政后勤平均绩效工资水平，为了局部利益考虑控制行政后勤平均绩效水平，为了事业可持续发展向医生和关键管理岗位倾斜激励，适度拉开绩效分配差距。

　　现实总是很骨感，由于行政后勤部门是“绩效分配政策的制定者”，让政策制定者利益受损失，肯定会出现许多阻力，犹如让“管份饭”的少吃饭也是难题。

　　所以，建议各地政府在制定公立医院薪酬制度改革办法时候，向三明学习，出台一个基本的内部绩效分配关系，让医院管理者有章可循，为医院管理者减负。

　　4、第三方助力有助于打破利益藩篱实现矛盾输出转移

　　三明模式政府出台了内部绩效分配关系指导医院，许多地方政府不出台内部分配关系指导意见怎么办？也可选择第三方，助力打破利益藩篱实现矛盾输出转移。

　　行政后勤吃平均绩效，不向一线有考核指标，由于没有考核指标，导致干好干坏一个样，干多干少一个样，实质形成了额外福利待遇，导致了绩效分配的不公平合理，一线人员很有意见。主要负面效应包括：

　　第一，没有行政后勤绩效总额限制。按照人头多少吃平均绩效，导致行政后勤绩效占比过高，在绩效总额有限的情况下，挤占了一线绩效预算。

　　第二，行政后勤平均绩效算法不合理。平均绩效没有考虑到一线人员缺编情况，人员配置不合理情况，特别是医生队伍缺编，按照人头平均，虚拟了缺编人员的绩效。

　　第三，行政后勤人员大部分，与患者打交道较少，医疗风险和人身风险相对较大，绩效反而第一线还高。

　　第四，行政后勤平均绩效，陷入平均主义陷阱，不用值夜班，正常上下班，加班也少，外部安排人员，一线人员向行政后勤调动，导致不可控虹吸效应，造成行后队伍臃肿庞大。

　　医院行政后勤绩效改革牵一发而动全身，第三方咨询服务机构，一般也是做医院医护技绩效，不做行政后勤绩效，也是把矛盾和难题留给医院，主要因为行政后勤部门绩效改革阻力大，效果不一定好，投入产出比较低。笔者带领誉方医管团队，在做医院绩效公平性分配时候主要经历一下步骤，由此可以了解，咨询团队为何不做行政后勤绩效改革。

　　第一，科岗梳理；对全院科室及岗位进行梳理；

　　第二，科岗价值评价；对梳理确定的科室及岗位进行价值评价，科室价值评价采取定量和定性评价相结合，定量评价主要选择学科建设、专科能力、门诊人次、住院人次、手术人次、医务性收入等数据指标评价，再结合共性指标进行定性评价。

　　第三，科岗价值系数核定；结合科室价值系数和岗位价值系数确定科岗价值系数，科岗价值系数=科室价值系数×该岗位价值系数/改科室平均岗位价值系数。为全院所有岗位都设置了绩效参考的依据价值系数，岗变、科变，绩效随之变化。

　　第四，人员合理型配置分析；绩效最大的难点在于人员配置是否合理，需要进行人力资源合理配置分析，誉方医管采取动态定编法分析的实践中，共性的现象医生相对缺编，护理、医技、药剂部门人员相对基本适应医院需求，行政后勤超编是个难题，因为行政后勤人员如果按照人头分配绩效，就会挤占一线人员的绩效份额。

　　第五，人员资历系数测算；按照职务、个人学历、职称、职龄、工龄、学术职务、科研、论文等测算个人资历，可以参与绩效分配，也可以通过设置基础绩效解决资历不同导致的绩效分配矛盾。

　　第六，绩效工资总额确定；按照上级规定的工资总额，扣除基本工资后的部分就是绩效工资总额。这里面同样存在人员配置是否合理的问题，人员过剩的基本工资就会挤占绩效工资份额，特别是在就业困难的当下，医院待遇不错，社会各方力量聚焦医院安排人员压力超常，不仅虹吸人员超编，也虹吸了一线人员向行后转移，医院管理者也“势不可挡”。

　　第七，医护技药辅行后绩效分配占比；按照各职系人员合理性配置岗编数，计算价值系数，进行绩效总额预算比例分配。

　　各职系绩效工资总额分配占比=各职系价值系数和/全部价值系数和×100%

　　第八，医护技药辅行后绩效分配关系；各职系绩效工资总额预算=全院绩效工资预算总额×各职系绩效工资总额分配占比

　　医护技药辅行后绩效分配关系=各职系绩效工资总额预算/各职系实际人数

　　为何要算实际人数，主要因为按照编制人数已经参与绩效预算分配，此时按照实际人数测算更结合实际。

　　第九，行政后勤人员绩效分配；医院行政后勤部门绩效分配=医院行政后勤绩效预算×各行政后勤部门价值系数占比

　　各行政后勤部门价值系数占比=各行政后勤部门价值系数和/全部行政后勤部门价值系数和×100%

　　这里面有个秘不可言的难题，干群绩效分配关系，主要看医院管理导向。

　　为了采取这个方式可以化解转移行政后勤绩效改革矛盾，理由有三，第一，数据说话，用数据代替经验管理；第二，360评议，民主参与，集中评议，实现民主集中制，矛盾分散，氛围制约；第三，第三方不介入内部利益纷争，相对公允，容易服众。

　　现实很骨感，行政后勤队伍三类群体，第一类群体，管理精英，第二类，关系户群体，第三类，历史因素照顾群体。按照三明“541”模式，绝大部分医院行政后勤绩效总额都超过占比10%，医院压缩行政后勤绩效占比，不仅靠管理者勇气，更需要政策赋能，第三方助力推动，智慧才是新质生产力。

　　医院行政后勤人员一定要学本事有能力，无论云起云涌，只要有实力就不怕风雨，随着医改深化，卫生经济规律使然，大潮退去裸泳者再不好混，混日子的时代即将过去，行政后勤人员降低绩效成为大势所趋，只要不下岗有饭吃，不能再有过高的期望值，改革中不要耍脾气和使性子，行政后勤人员不同医生，替代率很高，唯有实力说话，靠本事才能有待遇，信则有不信则无，除非您有强大的后台支持您。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究