提示：5年三明医改全覆盖，归纳总结医院行政后勤绩效分配“十大难点”，成为公立医院改革最后的难以攻克的“堡垒”，如何形成共识齐心协力如何“破冰攻坚”，成为检验公立医院改革的试金石。

　　5年三明医改模式全覆盖，三明医改模式的精髓有哪些？面对DRG/DIP支付方式改革及“驾照式计分”监管到人的严监管，公立医院医保收入增幅受控，医院经济压力凸显，加之实行工资总额预算管理推行，有限的医院工资预算如何分配才合理？三明模式行政后勤工资总额占10%，在全国推行会有哪些难点？如何形成共识齐心协力如何“堡垒攻坚”，成为检验公立医院改革的试金石。

　　1、三明模式工资分配“541”

　　三明市人民政府办公室《关于进一步深化公立医院薪酬制度改革的实施意见》（明政办〔2019〕14号）明确提出，严格规范工资总量分配结构：医生、护理和行政后勤管理团队原则上分别占工资总量的50%、40%、10%，并把握好医生、护士和行政后勤人员的最高年薪比例(护士应在医生的70%以内，行政后勤人员应在医生的50%以内)。原则上医务人员个人最高年薪不得突破规定目标年薪的1倍(包含院长奖励基金部分)

　　541薪酬占比划分：按系列划分全院工资总额。医生（技师）占全院工资发放总额的50%左右，其中医技系列占9.5%左右，其他人员占10%左右；护理、药剂占全院年薪发放总额的40%左右，其中护理团队占36%左右，药剂团队占4%左右；行政后勤占全院年薪发放总额的10%左右。值得注意的是，各系列工资总额分配比例一年一调。

　　三明推行的是综合目标年薪制，目标年薪由基础年薪和绩效年薪两部分构成，基础年薪通过定性工分（30%）兑现，绩效年薪通过工作量工分（65%）和奖惩工分考核兑现。具体来说，定性工分（占全院工资总额35%）包括了职称、工龄、职务；定量工分（占全院工资总额70%）按照医生、护理及医技、药剂、行政等不同岗位制定；奖惩工分包括了院级两级成本核算、患者满意度、医疗纠纷等。

　　2、医院行政后勤部门有几何？

　　国家卫健委《关于印发公立医院成本核算规范的通知》（国卫财务发〔2021〕4号）把行政后勤科室划分为42各科室，还有医辅科室9个，一般在医院绩效分配中，也纳入行政后勤吃平均绩效分范围。

　　以上是常规设置的科室，医院结合突击工作成立了许多临时科室，例如三甲评审办、满意度办、医疗纠纷、行风办等等。

　　医院行政后勤科室设置，国家没有明确的标准，到底设置多少合适？每个科室配置多少人合理？

　　原卫生部关于发布《综合医院组织编制原则试行草案》的通知（78）卫医字第1689号，提出了医院各类人员的比例为：行政和工勤人员占总编制的28％～30％，其中行政管理人员占编制的8％～10％；卫生技术人员占总编制的70％～72％，在卫生技术人员中，医师、中医师占25％，护理人员占50％，药剂人员占8％，检验人员占4.6％，放射人员占4.4％，其他卫生技术人员占8％。

　　三级综合医院医疗服务能力指南 （2016 年版）关于人力资源配置规定： （1）卫生技术人员与实际开放床位之比≥1.2:1 （2）医师与实际开放床位之比≥0.3:1 （3）护理岗位人员与实际开放床位之比≥0.4:1 （4）护理岗位人员与医师之比≥1.6 : 1 （5）临床药师≥5 名。没有行政后勤人员配置比例。

　　国家卫生健康委关于印发《三级医院评审标准（2022年版）》及其实施细则的通知（国卫医政发〔2022〕31号）明确：卫生技术人员配备 （一）卫生技术人员数与开放床位数比（二）全院护士人数与开放床位数比 9 （三）病区护士人数与开放床位数比（四）医院感染管理专职人员数与开放床位数比（五）药学专业技术人员数与卫生专业技术人员数比。也对行政后勤人员配置比例没有纳入评审。

　　2023年3月23日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》。其中明确提到：合理制定并落实公立医疗卫生机构人员编制标准，建立动态核增机制。

　　目前医院行政后勤科室与原来的行政后勤科室设置发生了较大变化，存在较大差异。行政后勤人员配置占比多少，直接影响到绩效工资总额的分配比例是否合理，行政后勤人员配置占比过高，就会挤压临床一线的绩效总额，反之则然。这也是行政后勤绩效工资高低及总额多少，临床一线人员更为关注的重要点。

　　3、行政后勤绩效分配中“十大难点”

　　由于没有明确的政策可以参考，到底医院行政后勤部门及人员配置多少，主要靠医院决策，鉴于公立医院事业单位属性，导致了医院行政后勤队伍事情越来越多，工作负荷也来越大，领导及政策的变化造就了队伍越来越庞大，积累了“十大难点”。

　　第一，行政后勤吃平均绩效难点。行政后勤按照一线人员的50-80%吃平均绩效，引发“平均陷阱”，旱涝保丰收，特别是医院绩效分配差距较大，就容易造成行政后勤的平均绩效远远高于许多一线人员的绩效，这也是导致一线人员颇为微词的方面。

　　第二，人员增加绩效增加难点。行政后勤由于缺乏绩效总额预算管理，一般按照人头发放平均绩效，这就导致科室尽可能的多增加人员，推动了人员配置过剩。

　　第三，管理干部绩效系数难点。行政后勤管理干部，通过设定管理绩效系数，提高倍率增加绩效，体现管理价值，由于有了管理职务就可以多得绩效，导致管理干部虹吸效应较强，想法设法动员全社会力量争取管理职位，导致一些医院“官比兵多”的奇葩想象。

　　第四，新旧管理干部绩效难点。医院换届，行政后勤部门负责人更新调整，绩效系数对新负责人执行管理绩效，对老负责人还要实行倾斜照顾，挤占了有限的绩效份额。

　　第五，退职领导占据绩效资源难点。医院有个不成文规定，院级领导退居二线，没有达到退休年龄的院级领导干部，不上班享受着院级领导绩效工资待遇，新领导上任还要执行院级领导绩效工资大于，院级领导本来绩效工资水平就高，挤占了绩效工资资源。

　　第六，历史因素不上班老员工绩效难点。由于历史因素，一些行政后后勤老员工不上班，还要发放绩效，挤占了有限的绩效资源，也导致上班员工有意见。

　　第七，编制职工的身份优势难点。一些医院同工不同酬，编制内行政后勤员工，凭借身份优势可以多拿绩效，编外员工干活多绩效不一般，导致编外员工歧视感。

　　第八，职称绩效与工作匹配度低难点。行政后勤人员工种多，职称种类多，许多职称与工作严重不匹配，按照职称分配绩效，导致专业匹配度高的员工不满。

　　第九，加班绩效难点。行政后勤工作经常面对突发任务，经常加班加点，特别是业务职能科室，没有加班绩效，相对于不加班加点的职能科室，导致这些科室有意见。

　　第十，科室价值绩效差异小难点。行政后勤科室，涵盖业务职能科室、行政职能科室、工勤保障科室、医疗辅助科室等，由于没有做科室及岗位价值评价，虽然有些医院体现了差异，但是差异较小，导致行政后勤绩效分配严重不公平。

　　4、行政后勤绩效“堡垒”如何攻坚？

　　医改的难点在医院，医院改革的难点在“行政后勤”，行政后勤吃平均绩效习惯了，不向一线有考核指标，由于没有考核指标，导致干好干坏一个样，干多干少一个样，实质形成了额外福利待遇，导致了绩效分配的不公平合理，一线人员很有意见。主要负面效应包括：

　　第一，没有行政后勤绩效总额限制。按照人头多少吃平均绩效，导致行政后勤绩效占比过高，在绩效总额有限的情况下，挤占了一线绩效预算。

　　第二，行政后勤平均绩效算法不合理。平均绩效没有考虑到一线人员缺编情况，人员配置不合理情况，特别是医生队伍缺编，按照人头平均，虚拟了缺编人员的绩效。

　　第三，行政后勤人员大部分，与患者打交道较少，医疗风险和人身风险相对较大，绩效反而第一线还高。

　　第四，行政后勤平均绩效，陷入平均主义陷阱，不用值夜班，正常上下班，加班也少，外部安排人员，一线人员向行政后勤调动，导致不可控虹吸效应，造成行后队伍臃肿庞大。

　　行政后勤队伍三类群体，第一类群体，管理精英，第二类，关系户群体，第三类，历史因素照顾群体。按照三明“541”模式，绝大部分医院行政后勤绩效总额都超过占比10%，医院压缩行政后勤绩效占比，不仅靠管理者勇气，更需要政策赋能，第三方助力推动，智慧才是新质生产力。

　　医院行政后勤绩效改革牵一发而动全身，第三方咨询服务机构，一般也是做医院医护技绩效，不做行政后勤绩效，也是把矛盾和难题留给医院，主要因为行政后勤部门绩效改革阻力大，效果不一定好，投入产出比较低。笔者带领誉方医管团队，在做医院绩效公平性分配时候主要经历一下步骤，由此可以了解，咨询团队为何不做行政后勤绩效改革。

　　第一，科岗梳理；对全院科室及岗位进行梳理；

　　第二，科岗价值评价；对梳理确定的科室及岗位进行价值评价，科室价值评价采取定量和定性评价相结合，定量评价主要选择学科建设、专科能力、门诊人次、住院人次、手术人次、医务性收入等数据指标评价，再结合共性指标进行定性评价。

　　第三，科岗价值系数核定；结合科室价值系数和岗位价值系数确定科岗价值系数，科岗价值系数=科室价值系数×该岗位价值系数/改科室平均岗位价值系数。为全院所有岗位都设置了绩效参考的依据价值系数，岗变、科变，绩效随之变化。

　　第四，人员合理型配置分析；绩效最大的难点在于人员配置是否合理，需要进行人力资源合理配置分析，誉方医管采取动态定编法分析的实践中，共性的现象医生相对缺编，护理、医技、药剂部门人员相对基本适应医院需求，行政后勤超编是个难题，因为行政后勤人员如果按照人头分配绩效，就会挤占一线人员的绩效份额。

　　第五，人员资历系数测算；按照职务、个人学历、职称、职龄、工龄、学术职务、科研、论文等测算个人资历，可以参与绩效分配，也可以通过设置基础绩效解决资历不同导致的绩效分配矛盾。

　　第六，绩效工资总额确定；按照上级规定的工资总额，扣除基本工资后的部分就是绩效工资总额。这里面同样存在人员配置是否合理的问题，人员过剩的基本工资就会挤占绩效工资份额，特别是在就业困难的当下，医院待遇不错，社会各方力量聚焦医院安排人员压力超常，不仅虹吸人员超编，也虹吸了一线人员向行后转移，医院管理者也“势不可挡”。

　　第七，医护技药辅行后绩效分配占比；按照各职系人员合理性配置岗编数，计算价值系数，进行绩效总额预算比例分配。

　　各职系绩效工资总额分配占比=各职系价值系数和/全部价值系数和×100%

　　第八，医护技药辅行后绩效分配关系；各职系绩效工资总额预算=全院绩效工资预算总额×各职系绩效工资总额分配占比

　　医护技药辅行后绩效分配关系=各职系绩效工资总额预算/各职系实际人数

　　为何要算实际人数，主要因为按照编制人数已经参与绩效预算分配，此时按照实际人数测算更结合实际。

　　第九，行政后勤人员绩效分配；医院行政后勤部门绩效分配=医院行政后勤绩效预算×各行政后勤部门价值系数占比

　　各行政后勤部门价值系数占比=各行政后勤部门价值系数和/全部行政后勤部门价值系数和×100%

　　医院行政后勤绩效改革，不仅仅是绩效改革，核心在于体质和机制的破局，打破平均绩效，不仅需要勇气，更需要政策赋能，需要政府的推动才可能成功，单靠医院管理者攻坚这个堡垒也很难推动，也许不敢、不愿触碰这个“险滩”。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究