提示：三明模式5年全覆盖，“工分制”优点有哪些？医院绩效改革，应该向三明学什么？怎么做？

　　三明医改以其显著的绩效提升、医疗服务的公平性以及对成本控制的高效性，成为了全国学习的典范。国家多次要求推广三明医改模式，今年要求加快推广三明医改模式5年全覆盖，近期许多同道问我，医院最大的改革难点绩效，应该向三明学什么？怎么做？

　　1、三明医改模式5年全覆盖

　　8月30日，国家卫生健康委召开新闻发布会，提出5年内实现三明经验全覆盖。9月20日，国家卫生健康委在福建省泉州市召开新闻发布会，介绍推广三明医改经验有关情况。9月10日，在国新办举行的“推动高质量发展”系列主题新闻发布会上，国家医保局局长章轲表示，要大力推广三明医改取得的制度性成果。

　　在9月12日举行的国务院新闻办公室“推动高质量发展”系列主题新闻发布会上，国家卫生健康委员会主任雷海潮就“公立医院薪酬制度改革”相关问题进行了回应。指出，改革强调公立医疗机构要坚持把公益性作为基本出发点和落脚点，逐步缩小公立一二三级医疗机构之间的绩效工资水平差距，并提升医务人员绩效工资中固定收入所占比例，适当调控灵活收入奖金部分的比例。关于薪酬制度的改革，可以简单归纳为以下两点：首先，“两个允许”的政策要落地；其次，是“做好三个结构调整”。“两个允许”，是指相关部门在确定公立医疗机构员工的绩效工资时，要把总量核准，动态调整。这一机制旨在确保医务人员的绩效工资能够与经济社会发展及物价水平的变化保持一致，从而充分体现医生的劳动价值，并鼓励优劳优得、多劳多得。“三个结构调整”，是指：一是，公立医疗机构应坚持将公益性作为其基本出发点和落脚点，努力逐步减少一、二、三级公立医院之间的绩效工资差异。二是，坚持公益性要求，逐步缩小医院内部各专业和科室间的薪酬差距，特别是要提升儿科、病理学、精神卫生、麻醉学、全科医学和产科等相对弱势领域专业医务人员的收入待遇。三是，依据公益性原则，逐步提高医务人员绩效工资中固定收入的占比，适度调节可变收入奖金的比例，以确保其更符合公益性定位，激励医疗专业人员专注于提升技术水平和服务质量，而非仅仅将个人收入与创收能力挂钩。

　　三明为什么要进行医改。三明市人口少、经济体量小、退休人员比重较高，“未富先老”的现象明显，改革前，医疗费用每年呈现两位数增长。（据统计，2011年，全市医疗总费用16.9亿元，其中药品耗材费用10.2亿元。职工医保统筹基金收不抵支2亿余元，欠付全市22家公立医院医药费1748万余元。）与此同时，群众“看病难、看病贵”、不正确医疗行为等问题也十分突出。三明医改的第一阶段，首先是“要医改先药改”。斩断利益链条，不等于不让公立医院从中标名录中购取所需用药，而是要重新设计一条路径，挤掉从药品到进入医院过程中的“利益水分”。其次，药改之后是取消“以药养医”；’第二阶段是建章程、立制度让医疗回归医学本质。进一步完善公立医院薪酬制度，对全市县及县以上公立医院实行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”，将护理和行政后勤人员全部纳入目标年薪管理，突破人事编制与聘用的界限，实行同工同酬。同时，医院对医生医疗检查、用药、治疗“三合理”（合理检查、合理用药、合理治疗）等制定了绩效考核指标。第三阶段是以健康为中心，构建健康保障体系，以老百姓不得病、晚得病、少得病为依归。

　　近日，福建省三明市委市政府印发《三明市深化医药卫生体制改革行动方案》。《方案》明确了政府办医责任、健康管理组织、医疗保障服务、健康绩效考评监督4个方面22项重点任务，推动三明医改向纵深发展。《方案》指出，探索建立以健康产出和服务质量为导向的公立医院绩效考核体系等，完善绩效考核；健全以需设岗、以岗定责、以岗定薪，责薪相适、考核兑现制度，持续优化医院内部绩效考核体系，完善以健康为导向的薪酬制度；定期对考评体系进行跟踪评估等，强化考核结果运用。

　　2、医院绩效改革向三明“学什么”？

　　三明医改自始至终，离不开政府的重视和推动，这是医改成功的关键所在。但从医院绩效改革来说，向三明学什么？

　　第一，学习政府重视规则制定。政府重视医院工资总量分配结构规则制定，三明市人民政府办公室《关于进一步深化公立医院薪酬制度改革的实施意见》（明政办〔2019〕14号）明确提出，严格规范工资总量分配，医生、护理和行政后勤管理团队原则上分别占工资总量的50%、40%、10%，并把握好医生、护士和行政后勤人员的最高年薪比例(护士应在医生的70%以内，行政后勤人员应在医生的50%以内)。原则上医务人员个人最高年薪不得突破规定目标年薪的1倍(包含院长奖励基金部分)，也就是常说的“541”，既医生（技师）占全院工资发放总额的50%左右，其中医技系列占9.5%左右，其他人员占10%左右；护理、药剂占全院年薪发放总额的40%左右，其中护理团队占36%左右，药剂团队占4%左右；行政后勤占全院年薪发放总额的10%左右。值得注意的是，各系列工资总额分配比例一年一调。通过政府善尽管理责任，为公立医院薪酬制度改革赋能，既体现了向一线人员倾斜，也较好的解决了行政后勤人员超编和挤占一线人员薪酬预算的难题。

　　第二，学习综合目标年薪界定。三明推行的是综合目标年薪制，目标年薪由基础年薪和绩效年薪两部分构成，基础年薪通过定性工分（30%）兑现，绩效年薪通过工作量工分（65%）和奖惩工分考核兑现。具体来说，定性工分（占全院工资总额35%）包括了职称、工龄、职务；定量工分（占全院工资总额70%）按照医生、护理及医技、药剂、行政等不同岗位制定；奖惩工分包括了院级两级成本核算、患者满意度、医疗纠纷等。通过综合目标年薪制，既解决了工资总额预算管理，有效的防止薪酬工资缺乏预算管理导致乱发、多发等现象，同时较好的处理了稳定收入和绩效收入的关系，促进了薪酬绩效内部分配的公平性。

　　第三，学习年薪计算工分制。为了充分调动医务人员的积极性，年薪制重要的一点，是通过工作量工分计算，工作量工分主要参考医务人员的门急诊接诊人次工分、提供了医疗服务项目量工分、诊疗手术人次工分、DRG病种工分、成本控制工分、全面质量考核工分等，工作量工分较多，超过了目标薪酬可以多得（但不能超过一倍），工作量工分较少，对不起按照实际获得待遇，可能拿不到目标薪酬。

　　第四，学习腾龙换鸟价格调整。三明模式还有重要的事情，就是通过“腾龙换鸟”，挤压药品耗材虚高定价的“水分”，及时调整医疗收费价格，为医院薪酬工资提升找到来源。薪酬工资按照医疗服务性收入留存各项管理基金后一定比例用于薪酬绩效发放，有助于提高医务人员开展医疗服务项目，推动提高医疗服务能力。

　　第五，学习设置院长奖励基金。三明模式还有就是通过设置院长奖励基金，作为重要的奖励补充，对医院许多重要的、临时性的工作中实行奖励，弥补主方案的不足。

　　3、医院绩效改革“怎么做”？

　　国务院办公厅今年6月印发的《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》明确指出，因地制宜学习推广三明医改经验。各地要按照“腾空间、调结构、保衔接”的路径，结合实际加大探索，推进改革整体联动，促进服务上下协同，深化以公益性为导向的公立医院改革，推动以治病为中心转向以人民健康为中心。支持指导三明医改向纵深推进。深化公立医院薪酬制度改革。研究制定关于医疗服务收入内涵与薪酬制度衔接的办法。注重医务人员稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能。加强对医院内部分配的指导监督，严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。

　　笔者结合医院医院绩效管理实践，提出学三明，在实际工作中如何做。

　　第一，确定工资总额预算。按照“两个允许”政策要求，合理测算医院工资总额预算，医院有多少钱可用于员工工资？有没有亏损？主管部门能批准多少？工资总额预算测算方式有三种。

　　工资总额预算方式1=（医疗服务性收入-各项基金提取）×@%

　　工资总额预算方式2=（医疗服务性收入-各项基金提取）×@%+政府正常性财政补助

　　工资总额预算方式2=（医疗盈余-支出中绩效工资）×@%

　　第二，预测基本工资与绩效工资比例。按照工资总额预算，扣除基本工资发放部分，剩余部分就是绩效工资预算总额。

　　绩效工资总额预算=工资总额预算-基本工资总额预算

　　稳定收入和有效激励比=基本工资总额预算：绩效工资总额预算

　　绩效工资作为充分医务人员薪酬组成重要部分，据调查数据显示，公立医院医务人员的保障性薪酬与激励性绩效薪酬之比约为3∶7，基本工资所占比例仅为总收入的30%，这一比例远低于欧美日等发达国家60%～80%的水平。政府部门期望提高基本工资占比，侧重“兼顾公平”，医院管理者期望提高绩效工资占比，提高医务人员工作积极性，侧重“效率优先”。

　　弗雷德里克·赫茨伯格提出的双因素激励理论告诉我们，双因素理论认为，满意的对立面是没有满意；不满意的对立面是没有不满意。基本工资部门就属于保健因素，员工感觉是“应得的”东西，管理不好就容易导致“高薪养懒”，绩效工资属于激励因素，员工会感觉“太好了”的东西，管理不到位就容易导致“激励偏失。因此”保健因素和激励因素的双重作用下，才能给予员工应有的安全感，和不断的激励和惊喜，不代表基本工资待遇占比越高越好。在医院绩效管理咨询实践中，个人认为，目前我国保障性薪酬与激励性绩效薪酬之比5:5,相对来说比较符合我国国情，主要是政府财政补助大约占10%，不能弥补医院的成本投入，还需要医院筹集资金消化成本。

　　第三，合理规划职系绩效分配关系。医院职系包括医生、护理、医技、药剂、医辅、行政、工勤七大系列，各系列基本工资大部分参照政府规定的事业单位工资体系执行，但是绩效分配关系如何分配才合理，这就需要做好以下工作。

　　一是，科岗梳理；对全院科室及岗位进行梳理；

　　二是，科岗价值评价；对梳理确定的科室及岗位进行价值评价，科室价

　　值评价采取定量和定性评价相结合，定量评价主要选择学科建设、专科能力、门诊人次、住院人次、手术人次、医务性收入等数据指标评价，再结合共性指标进行定性评价。

　　三是，科岗价值系数核定；结合科室价值系数和岗位价值系数确定科岗价值系数，科岗价值系数=科室价值系数×该岗位价值系数/改科室平均岗位价值系数。为全院所有岗位都设置了绩效参考的依据价值系数，岗变、科变，绩效随之变化。

　　四是，人员合理型配置分析；绩效最大的难点在于人员配置是否合理，需要进行人力资源合理配置分析，誉方医管采取动态定编法分析的实践中，共性的现象医生相对缺编，护理、医技、药剂部门人员相对基本适应医院需求，行政后勤超编是个难题，因为行政后勤人员如果按照人头分配绩效，就会挤占一线人员的绩效份额。

　　五是，人员资历系数测算；按照职务、个人学历、职称、职龄、工龄、学术职务、科研、论文等测算个人资历，可以参与绩效分配，也可以通过设置基础绩效解决资历不同导致的绩效分配矛盾。

　　六是，医护技药辅行后职系绩效分配关系确定。按照各职系人员合理性配置岗编数，计算价值系数，进行绩效总额预算比例分配。

　　各职系绩效工资总额分配占比=各职系价值系数和/全部价值系数和×100%

　　各职系绩效工资总额预算=全院绩效工资预算总额×各职系绩效工资总额分配占比

　　医护技药辅行后绩效分配关系=各职系绩效工资总额预算/各职系实际人数

　　第四，绩效工资分配实行积分制。

　　医疗的自然属性，不能仅仅以经济价值为标准，需要充分体现医疗的多维价值，面对多维价值的单位不统一，需要通过积分方法统一“度量衡”。积分制符合不与收入挂钩政策要求，淡化了过分的金钱本位主义，有助于营造良好的医患关系。

　　在传统的绩效管理体系中，经济指标往往占据主导地位，导致医疗团队可能过于关注经济效益而忽视其他同样重要的方面。而积分制的引入，使得医疗团队在提升医疗质量、改善患者就医体验、推动技术创新等方面也能获得相应的积分奖励，从而激发了他们在多个领域的工作热情和创造力。

　　（1）积分制作为誉方医管医院绩效管理创新的工具，其优越性不仅体现在统一度量衡上，更在于它能全面、客观地评价医疗工作的各个方面，可以根据医疗工作的不同维度，如医疗质量、患者满意度、技术创新、团队协作等，设定相应的积分标准，使得各项工作的贡献都能得到量化和比较。

　　（2）积分制还有助于建立更加公平、透明的绩效评价体系，能够全面反映医疗工作的各个方面，因此能够避免单一经济指标评价带来的片面性和不公正性。积分制的公开透明性也有助于增强医疗团队对绩效评价体系的信任和支持，提高整个团队的凝聚力和向心力。

　　（3）积分制能够为医院管理提供更加灵活和有效的决策支持。通过对积分数据的分析和挖掘，医院管理层可以及时了解医疗团队的工作状态和存在的问题，通过积分调整，从而有针对性地制定和调整管理策略，不仅提高了管理的科学性和准确性，也增强了医院应对市场变化和患者需求的能力。

　　第五，多维价值驱动绩效管理建模

　　面对医改新时代，三明模式全覆盖，DRG/DIP支付方式改革，绩效激励容易出现政策风险和导向偏失，多做项目多收入医保不买单，医院还要多发绩效，医保飞检还要罚款，医院出现多亏现象。 医院绩效核算方式如何体现“多维度”，笔者较早探索的工作量效能积分绩效管理模式至今有参考的价值，出版《医院绩效变革--工作量效能积分绩效管理模式》一书，系统介绍了“积分”绩效管理模式，在此基础上随着咨询案例的增加，以及医改新业态下，升级为整合型“多维价值驱动”积分绩效管理体系，简单介绍探讨如下。

　　临床科室绩效核算表达式=[门急诊人次×绩效积分点数+入院判诊人次×绩效积分点数+∑门诊医疗服务项目数量×绩效积分点数+出院人次×绩效积分点数+出院患者DRG/DIP综合权重（分值）/有效权重（分值）点数+手术人次×四级十档绩效积分点数+非手术出院人次×病种价值象限绩效积分点数-可控精准成本扣除]×关键KPI考核得分率

　　三明“工分制绩效模式”，与誉方医管“积分制绩效模式”有一定的渊源原理相通，不仅突出“量效”，更加侧重“质效”，既防范了与收入挂钩的政策风险，又有利于精准调控，充分调动医务人员的积极性，通过绩效指挥棒推动医院高质量发展，不管医院外部“风雨变换”，激励医疗服务能力提升和成本控制，让患者满意的“价值医疗”不可变，绩效唯一的就是“变”，与时俱进促进医院发展才是关键。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究