提示：医改进入深水区，面对DRG/DIP支付方式改革，医保飞检监管从严，医疗费用狂飙增幅的速度被控制下来，伴随着经济下行医疗消费降级，医院收入来源少了，规模扩张的成本消化困难，降绩效成为必然，医务人员劳动负荷增加，出现了增量不增效状况，借口是医保，医保能承担的了吗？

　　随着三明医改经验5年全覆盖，公立医院公益性回归是大势所趋，医保DRG/DIP支付方式明年全覆盖，医务人员更加关注待遇会有什么变化？面对现在许多医院降绩效的现实状况，许多医院找医保借口最好？因为医保不仅支付方式改革影响收入增长，而且飞检监管从严促使更加规范治疗，堵塞了许多增收空间。降低绩效医保能承担得了吗？是不是医保一家导致的绩效减少？作为长期从事DRG/DIP精益运营管理咨询辅导第三方，不偏不倚说道说道。

　　一、DRG/DIP付费及飞检是如何影响医务人员绩效的？

　　医院为何降低绩效，先从DRG/DIP付费说起，实实在在说，以前按项目付费是“医生点餐、医保买单”，医院绩效激励也是按照项目或收入激励，激励多做项目多收入才能多得医保支付，医务人员绩效也可以多得，追求的是规模粗放式“量”的增长。现在是“医保先买单打包付费，医生在有限的预算额度内，既要保证医疗质量安全，还要实现经济效益”，医院绩效依然按照项目或收入激励，由于设置的病种收入的封顶线，多做项目多收入医保不买单，医院的收入增幅受到了限制，绩效也就不能再无限增加，甚至出现了绩效下降的现象。

　　医务人员降绩效，还有一个重要的因素，就是医保飞检及“驾照式计分”等措施，与刚刚建立全民医保初期分享医保“唐僧肉”时代狂欢不一样，监管越来越严，极大了压缩了模糊乱收费的空间，许多不规范的收费项目收入被切断，绩效收入来源下降，绩效自然就会出现下降。

　　医务人员待遇降低，还有一个重要的就是医保药品和耗材集采，切断了大部分医务人员“社会补偿”也就是说回扣的收入空间。

　　总之，DRG/DIP付费也好，飞检及集采也罢，看似是医保改革，但是直接影响到了医院的医保收入源的多少，关键直接和间接影响到了医务人员的待遇，这是明摆着的现实，不可回避。

　　二、医院绩效降低的“十大成因”分析？

　　降绩效借口许多找医保，这只是一个因素而已，绝对不能单纯以这个接口为理由，需要认真分析降绩效的成因是什么？

　　第一，工资总额管理会影响绩效水平。国家对公立医院实行工资总额管理，在有限的工资总额内，医院自主决定绩效水平，由于医院基本工资都会随着政策及时调整，基本工资占比越来越高，绩效占比自然就会出现下降。

　　第二，两个允许会影响绩效水平。2021年07月06日，五部门《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号）明确，“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”。医院虽然有工资总额，但是医院亏损严重，按照第二个允许没有结余，是不是可以发绩效，由于医疗服务收入范围、成本、基金界定政策还明朗，医院为了规避政策风险，主动降低绩效。

　　第三，经济环境影响医院绩效水平。在医保住院报销政策刺激下，在达标上等政策利好下，因为住院就可以报销，门诊报销很少，患者也乐意住院可以报销，医生也会引导患者住院，可以增加收入，形成了千军万马围猎医保蛋糕的现象，医院进入了高速规模扩张期，造成了超20%的高住院率的现象。随着经济下行医疗消费降级，加之门诊统筹政策的落实，患者配合住院医院降低，许多医院病床使用率下降，为缺住院病人而“发慌”，病人数量及收入“量价其跌”，导致了医务人员绩效的下降。

　　第四，医院举债扩张影响绩效水平。在全民医保政策利好下，医院进入了高速扩张期，许多医院大量举债规模扩张，大搞基本建设和购置大型医疗设备，由于床位和设备使用率不高，加上利息支付压力，倒逼医院没有更多的钱发绩效。

　　第五，疫情后遗症影响到绩效水平。三年疫情，医院承担了较大的防控成本，面对疫情对收入的影响，导致医院亏损严重，增加了医院经济运营压力，经济压力反作用于影响绩效水平的高低。

　　第六，人力资源配置不合理影响绩效水平。规模扩张粗放式发展模式下，医院配置了大量人力，由于床位使用率不高，导致人力资源相对过剩，规模的扩大按照等评标准，医院配置了大量的行政后勤人员，叠加了人力过剩的成本负担，“僧多粥少”都要有饭吃，导致影响绩效水平，特别是行后人员超编，挤占了临床科室的绩效份额，导致绩效下降。

　　第七，医疗服务能力不足影响绩效水平。医院核心竞争力在医疗服务能力，由于DRG/DIP付费，引入的市场竞争原理，区域医院同场竞技在医保池中“抢饭吃”，医疗服务能力不足，缺乏竞争力，就会导致市场份额缩小，绩效水平降低。

　　第八，成本管控能力影响绩效水平。在公益性回归的大环境下，靠粗放式增收驱动之路越来越窄，在收入增幅受限的大环境下，就需要加强成本管控，控费降本堵塞跑冒滴漏增收节支，如果医院成本核算和管控不到位，其他支出不能得到很好的控制，自然就会挤压绩效工资待遇。

　　第九，绩效方案设计影响绩效水平。还有一个重要的因素，就是绩效方案设计自身合理性，直接影响到医院的绩效水平。例如按照RBRVS点值绩效方案是点值扣除成本后结余作为绩效，成本核算绩效方案是收入大于成本后结余提成，面对收入增幅受控，刚性成本不能降低，绩效自然就会下降。

　　第十，数据信息建设滞后影响绩效水平。大数据时代，数据会告诉我们道理，由于医院信息化建设滞后，运营数据不能智能分析，依然靠传统的“小米加步枪”，不清楚DRG/DIP医保支付率和业务盈亏水平，无法精准进行绩效激励，都会影响到绩效水平。

　　三、医院如何才能提高绩效？

　　现实经济大环境下，公益性回归的大趋势下，医院经济的现实状况使然，如何才能不降绩效，并且还能提高绩效水平，对医院提出的挑战不小。结合十五年医院运营绩效管理咨询辅导经验，参考一些医院成功的做法探讨如下。

　　第一，遵规守纪。和医改新时代新征程，公立医院公益性回归大势所趋，大势所逼，法制时代，更需要医院遵守规章制度和执行各项纪律，医院的绩效要纳入到工资总额管理，执行两个允许，合规性应成为医院所有决策执行的前提。尊重行业规律。

　　第二，医疗事业的公益属性和医疗的自然属性，都需要医院要尊重行业规律，既不能过分趋利性，又要尊重卫生经济规律，实现社会效益和经济双丰收，在社会效益最大化的前提下，实现绩效水平的提升。

　　第三，提质增效。医院医疗服务能力是医疗质量安全之源，是医院核心的竞争力，更是医疗附加值的经济效益之基，因此，医院绩效要前置围绕学科及专科能力建设发力，通过医疗服务能力和医疗质量安全提升，提高医院竞争了，才是医院绩效提升的关键命题。

　　第四，节能降耗。医院资源的有限性决定，增加绩效工资的支出占比，就需要通过加强能源管理，强化其他耗费控制，才能耗腾出空间多发绩效。

　　第五，增收节支。医院在公益性社会效益的指引下，必然要强化运营管理，积极适应社会发展需求，围绕健康医疗消费需求开源，弥补基本医疗服务成本补偿不足，强化成本管控，控制各项支出，找到绩效增长的源头。

　　第六，内控及风控。强化内部控制，堵塞各种跑冒滴漏，提高资金利用效率，增加医院绩效可支配的份额。强化经济风控管控，控制过度负债经营，防范经济财务风险，保证绩效资金的保障力度。

　　总之，一句话，不能总是拿医保作为挡箭牌说事一了百了，医务人员待遇降低后后遗症会让医院管理者“头痛”，医院要提高绩效要多想办法，刀刃向内多找原因自我“开刀”，找到绩效提升的源动力，绩效提高才是医院可持续发展的真谛，谁的应该高？谁的应该低？现在到了讲道理的时代。

　　四、相关政策参考

　　《关于2024—2025年持续开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》（国卫财务函〔2024〕132号）明确，继续坚持“规范管理、提质增效、强化监管”的主题，聚焦发展和安全，持续加强以业财融合为核心的运营管理体系建设，推动公立医疗机构内部流程管理精细化、规范化和信息化，以高水平经济管理支撑保障高质量发展。指出，持续加强以业财融合为核心的运营管理体系建设，深入梳理完善公立医疗机构内部各类业务流程。各单位要聚焦内部能够获取资源流入或资源消耗的医教研防产等各类业务活动，以及内部职能科室的各类业务活动，以具体管理“事项”为单元，以遵规守纪和尊重行业规律为前提，以质量提高和效益提升为目标，以节能降耗和增收节支为核心，以健全内部控制体系和风险防控为重点，以全链条管理监督和职能职责无缝衔接为根本，梳理优化相关业务活动的管理流程，并逐步将行之有效的管理流程内嵌到相应的信息系统，积极推进内部各类业务流程的规范化、科学化、精细化、信息化。强调，大力推进公立医疗机构运营管理信息化建设。各单位结合运营管理实际需要，参考《公立医院运营管理信息化功能指引》，建立健全以业财融合为核心的运营管理信息集成平台，强化人工智能、大数据、云计算等现代信息技术应用，加快内部各类信息系统互通互联、各类数据共享共用，充分发挥信息化在业务管理与经济管理融合发展中的重要支撑作用，显著提升运营管理精细化水平和效率效益。各地要加强配套政策支持，推进本行政区域内公立医疗机构运营管理体系建设，并积极搭建本地区信息化管理平台，对各单位经济运行等情况进行监测分析、跟踪指导，大力提升治理水平。并对时限提出明确要求，到2025年底，努力实现全国50%三级公立医院具备和应用运营管理信息集成平台；力争到2027年底，实现全国三级公立医院全覆盖，全国二级公立医院覆盖率明显提升。强调，积极推动落实财务管理标准化和规范化要求。各地要按照《医疗服务项目财务相关归集口径规范》（以下简称《归集口径规范》），做好《全国医疗服务项目技术规范（2023版）》中的项目与现行医疗服务价格项目的匹配衔接，形成本省份医疗服务项目财务归集口径规范，并指导本行政区域内医疗机构完成映射对接工作。

　　《关于印发公立医院成本核算规范的通知》（国卫财务发〔2021〕4号）强调，规范公立医院成本核算工作，发挥成本核算在医疗服务定价、公立医院成本控制和绩效评价中的作用，提升单位内部管理水平和运营效率，推进公立医院高质量发展。

　　财政部《事业单位成本核算具体指引——公立医院》（财会〔2021〕26号），重点规范了医疗活动相关的若干成本核算对象，包括科室（含诊次、床日）、医疗服务项目、病种、DRG成本。

　　《关于印发全国医疗服务项目技术规范（2023年版）的通知》（国卫财务发〔2023〕27号）指出，积极推动医疗机构做好成本测算工作，建立体现技术劳务价值的科学合理的绩效考核体系，加强医疗机构精细化管理。

　　《关于印发医疗服务项目相关财务归集口径规范的通知》（国卫办财务发〔2023〕12号）提出，提高卫生健康行业经济数据质量，提升数据可比性和可利用程度。

　　《关于印发《公立医院成本核算指导手册》的通知》（国卫办财务函〔2023〕377号）明确要求，到2025年底，争取实现三级医院全部开展医疗服务项目成本核算、病种成本核算、DRG成本核算；二级及以下医院全部开展科室成本核算、诊次成本核算、床日成本核算，逐步开展医疗服务项目成本核算、病种成本核算、DRG成本核算。到2030年底，力争所有医院均开展上述成本核算工作。

　　2009年国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案》明确指出要加强成本核算与控制，定期开展医疗服务成本测算；2017年国务院办公厅《关于建立现代医院管理制度的指导意见》明确要强化成本核算与控制，逐步实行医院全成本核算，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制；2017年国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》要求激发医疗机构控制成本的内生动力，可以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价。2021年国务院办公厅《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）强调，健全运营管理体系。全面落实基本医疗卫生与健康促进法等法律法规，为提升医院治理能力和水平提供法治保障。整合医疗、教学、科研等业务系统和人、财、物等资源系统，建立医院运营管理决策支持系统，推动医院运营管理的科学化、规范化、精细化。以大数据方法建立病种组合标准体系，形成疾病严重程度与资源消耗在每一个病组的量化治疗标准、药品标准和耗材标准等，对医院病例组合指数（CMI）、成本产出、医生绩效等进行监测评价，引导医院回归功能定位，提高效率、节约费用，减轻患者就医负担。2021年国家医保局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）明确提出，支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。2022年国家八部门《关于印发《深化医疗服务价格改革试点方案》的通知》（医保发〔2021〕41号）强调，加强公立医疗机构价格和成本监测。监测公立医疗机构重要项目价格变化。实行医疗服务价格公示、披露制度，编制并定期发布医疗服务价格指数。对监测发现医疗服务价格异常、新增项目定价偏高的，必要时组织开展成本调查或监审、成本回收率评价、卫生技术评估或价格听证，防止项目价格畸高畸低。

　　成本，成本，成本，也是医改成功之“本”，无论是医疗服务价格调整，还是DRG/DIP支付方式改革，还是财政补助，都需要一个重要的参考标尺就是“成本”，成本核算工作就显得非常重要。“车同轨、书同文”的成本测算工作进入倒计时，标准路径下的成本测算成为，比较为卫健、医保、医院、财政等政府部门，制定相关医改政策提供重要的参数支持。但是面对这项庞大的工程，不仅需要政府部门的强力推动，更需要各级医院的高度重视和支持。

　　时间紧任务重，医院面对“千头万绪”信息孤岛丛生的医院信息化非常头大，要么投资花费巨大，时间周期长，虽然打通了信息瓶颈，构建了医院的数据中心，由于缺乏对信息数据实际应用场景，形成了新的“数据堆积”或“数据垃圾”。

　　因此，业财融合为核心的运营管理信息集成平台建设，不是简单的信息系统重构和归集，关键“业财融合”为核心，简单的说，业务和财务的融合，至于如何融合？没有详细明确的答案，答案在实践中，这就造成信息化建设困难。关键是，信息化建设是个“无底洞”，面对医院经济压力，许多医院“有心无力”。呼吁，各级政府应加大医院信息化建设投资力度，总结梳理“实用、有效、前瞻、安全”的信息化建设标杆示范医院，为其他医院信息化建设少走弯路。

　　为何业财融合受到这么重视？长期的粗放式规模扩张发展模式下，面对DRG/DIP付费倒逼，面对绩效国考公益性回归，特别是新冠三年疫情的冲击，医院粗放式发展后遗症的经济压力凸显，医院如何提高经济运营效率和效益成为面临的现实问题，这不仅仅是简单的算“会计账”，关键要算管理方面需求的“运营账”。会计侧重对外核算报告模式，与医院实际业务“严重脱节”，财务会计人员不熟悉业务，不了解DRG/DIP对医院收入有多大的影响和冲击，不熟悉如何核算DRG/DIP成本，算不清业务财务盈亏明细账，依然停留在院科两级成本核算的初级阶段，不能适应DRG/DIP按照病组付费的需求，财务管理“乏力”。因此，医改新时代赋能医院高质量发展，需要提高经济效率和效益，就需要经济管理行为要延伸拓展到业务流程领域，管理关口前移，精打细算、堵塞跑冒滴漏。

　　笔者聚焦“医院精益经济运营绩效管理”领域，新医改以来创办誉方医管，连续出版了《现代医院精细化运营管理实务》、《医院绩效变革--工作量效能积分法绩效管理模式》《DRG DIP病组（种）精益运营管理实操手册》，通过与医院共同研究探讨，软件赋能推动医院经济运营成本绩效管理水平提升，取得了较好的成效。

　　友情提示，医院加强经济绩效运营管理，切莫在人民“救命钱”“保命钱”的医保上多打主意，要规范、合理，防止被“打板子”。加强医院经济绩效运营管理，绕不开一个关键点“钱从何来？”，是政府财政增加投入？还是提高医疗服务价格？还是多争取医保收入？还是降本提质增效？还是增加患者医疗费用负担？这些都是医院经济管理中绕不去的“难题”。

　　总之，加强经济管理“战鼓声声急”，财务运营人员须努力，领导要重视，卫生经济规律使然，没有好的运营效益，医院很难发展可持续。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究