11月1日，国家卫健委等四部门印发了《紧密型县域医疗卫生共同体监测指标体系》的通知（国卫办基层发〔2024〕22号，以下简称《指标体系》），与《紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）》（国卫办基层发〔2020〕12号）相比，不仅将评判标准和监测指标合并，精简了指标数量，而且进一步提高指标的针对性和敏感性。

　　按照要求，今后，县域医共体建设县级自评、省市监测评价和国家对各省医共体建设情况的动态监测，都将依据《指标体系》进行。因此，学通弄懂吃透落实好《指标体系》对于各地紧密型县域医共体建设具有极其重要的意义。

　　县域医共体监测指标为什么要变？

　　按照国家卫健委基层卫生健康司发布的权威解读，对于修订监测指标体系的背景和目的表述为：

　　2019年，国家卫生健康委在全国开展紧密型县域医共体建设试点。2020年，国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药局制定印发《紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）》，通过连续三年组织开展监测评价，有效提高了地方对建设紧密型县域医共体的重视程度和工作力度，推动了县域医共体建设稳健发展。

　　2023年12月，经国务院同意，国家卫生健康委等10部门联合印发《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》，将紧密型县域医共体建设由试点转向全面推进，并制定了全面推进的时间表、路线图，对县域医共体建设外部管理、内部运行、完善服务、支持政策等做出了明确规定。截至目前，全国各省份基本实现以省为单位全面推开紧密型县域医共体的阶段目标。（注意重点来了）为及时总结和评判全面阶段的进展情况，国家卫生健康委组织制定了《紧密型县域医疗卫生共同体监测指标体系（2024版）》并印发《通知》。

　　这是官方的正式解读，从文字看，修订监测指标体系的背景是从今年开始，紧密型县域医共体建设由试点转向全面推进，国家层面正式文件（《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》）已经出台，各省也基本实现以省为单位全面推开的阶段目标，为了及时总结和评判工作进展情况，急需对监测评价指标体系做出“与时俱进”的修订。

　　那么，《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》对于监测评价又是怎么“部署”的呢？我们查阅后得知，该文件要求：

　　强化监测评价。坚持强县域、强基层，推动县域医疗卫生机构形成责任、管理、服务、利益共同体，按照紧密型、同质化、控费用、促分工、保健康发展要求，突出乡村诊疗量占比持续提升结果导向，健全县域医共体建设监测评价指标体系，开展年度监测评价。

　　而这一要求也成为修订监测评价指标体系的基本遵循。

　　当前县域医共体建设存在哪些问题？

　　尽管“各省基本实现以省为单位全面推开的阶段目标”，但实际上当下医共体建设仍然存在不少问题：一是进展不平衡，二是“牛鼻子”没抓住，不少地方医共体建设还停留在“绕着走”，没有进入“深水区”，三是推进思路不清晰，普遍存在不想做、不会做（能力欠缺）、不实做（存在形式主义，雷声大雨点儿小，不敢触及实质问题，真实有效的机制没有建立，很多地方部门利益把持，不愿意放权）现象，特别是由于评价机制、监测评价指标体系存在指标繁杂、不够精准，针对性不强、敏感性不够等问题，致使很多评价不能真实反映工作实绩，出现了评价“效果不真实”情况。基于此，客观上要求建立新的监测评价指标体系，完善新的自评改进、上级监测评价机制，以使医共体建设取得切切实实的效果。

　　“大修”后的指标针对性和敏感性体现在哪儿？

　　2020年8月，国家卫健委办公厅等三部门印发的紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准主要围绕责任、管理、服务、利益共同4个维度设计了11个评判标准，同时围绕有序就医格局基本形成、县域医疗卫生服务能力提升、医疗卫生资源有效利用、医保基金使用效能提升拟定了4方面26个监测指标构成的监测指标体系。

　　而“大修”后的新版《指标体系》本着为基层减负精神和要求，大幅度精简指标数量，将评判标准和监测指标合并，总体指标数量减少到14条，其中定量指标11条，定性指标3条，重点体现人员、技术、服务、管理下沉基层导向和紧密型要求，聚焦更精准，指标的针对性和敏感性也更强，如果认真做，评价也将更客观更有效。

　　《指标体系》围绕“紧密型、同质化、促分工、提效能、保健康”5个方面，其中：

　　“紧密型”为定性指标，就是要推进人事、财务、业务、药品、信息等统一管理，通过政策文件、实物及资料佐证、访谈调查等综合评判，以有明确的制度安排并已组织实施为标准，包括资源统一管理、医共体内部民主决策、服务协同联动3项指标。实际上这被“浓缩”的3项“定性”指标相当于2020试行版的11个评判标准，用于来评价县域医共体是否做到了“紧密型”。

　　“同质化”就是要推动资源下沉，提升县域医疗卫生服务能力与质量，包括二级及以上医疗卫生机构中级及以上医师到基层医疗卫生机构派驻人数（人）/每万常住人口、影像心电中心服务开展与心电设备村级覆盖率、基层医疗卫生机构人均收入与牵头医院人均收入的比值3项指标。

　　“促分工”就是要促进有序就医格局形成，包括县域内基层医疗卫生机构诊疗人次数占比、医保基金县域内支出占比（不含药店）、县域内基层医疗卫生机构医保基金支出占比3项指标。

　　“提效能”就是要促进医疗卫生资源有效利用和提高医保基金使用效能，包括参保人在县域内住院人均费用（元）及增长率、参保人县域内住院人次占比、县域内中医类诊疗量占比3项指标。

　　“保健康”就是要提升县域居民获得感和健康水平，包括县域内慢性病健康管理人群住院率、县域内四类慢性病过早死亡率2项指标。

　　如果说“紧密型”3项定性指标主要用于评价某地县域医共体建没工作搞没搞，那么后面4方面11项“定量”指标就将用于评价当地医共体建设搞得“好不好”，水准、质量高不高，即可以反映医共体建设的“紧密”程度和实施效果。定性指标反映“做没做”，定量指标反映“好不好”。

　　围绕指标体系如何抓好医共体建设和评价工作？

　　一要学懂吃透，这是做好医共体工作的前提条件。誉方医管创始人秦永方老师对一些指标的解读可以作为学习理解有关指标的参考。比如“紧密型”包括资源统一管理、医共体内部民主决策、服务协同联动3项指标。

　　资源统一管理指标涵义是“统一人员招聘和使用，统筹平衡县乡两级绩效工资水平。对成员单位单独设账、集中核算，或实行统一账户管理。药品检验资源统一管理，畅通基层医疗卫生机构与县级医院用药衔接。”

　　他认为，这是针对目前紧密型医共体不紧密，“医而不共”现象比较普遍而设立的监测指标，也是为什么把“医共体统一管理”作为第一项指标的原因所在。指标希望通过“药品检验资源统一管理，畅通基层医疗卫生机构与县级医院用药衔接”实现突破，推进检验资源共享和互认，减少不必要的检查，方便患者用药。

　　医共体内部民主决策指标涵义是“制定县域医共体管理章程及相关制度，成员单位参与决策，在绩效考核、收入分配、职称评聘等方面有更多自主权。医共体负责人员中要有基层医疗卫生机构代表。牵头机构能够代表全部成员单位与医保经办机构签订协议。”

　　他认为，在医共体内部民主决策指标方面，提出医共体负责人员中要有基层医疗卫生机构代表。牵头机构能够代表全部成员单位与医保经办机构签订协议。这一条非常关键，许多医共体成立，牵头医院不仅不能支持基层医疗机构，反而通过医共体政策虹吸基层医疗机构医保基金，不仅不能强基层，反而削弱了基层医疗机构功能。

　　服务协同联动指标涵义是“统一县域医共体内规章制度和技术规范等标准，医共体内外转诊规范有序顺畅,做好跟踪接续服务。信息系统数据互通共享，远程医疗延伸到乡村，实现基层检查、上级诊断、结果互认共享。健全县域医共体传染病监测预警。”

　　他认为，医共体关键一点在于质控的同质化，同质化就需要统一的规章制度和统一的技术规范标准。医共体内外转诊是影响到成员单位利益的关键，加强转诊绩效设计，提高医疗服务能力才是真。信息系统互联互通共享，目前难点在于，牵头医院的信息系统互联互通突破难，社区服务中心和基层医疗机构信息系统许多本来就是互联互通。

　　二要真抓实干，这是做好医共体工作的基本态度。从当前医共体建设情况看，普遍存在作风不实，注重资料文件，不注重实际效果；注重组织架构，不注重实际需要；注重全面详实，不注重重点难点突破，很多工作还存在绕着走、敲边鼓，必然出现看起来轰轰烈烈、热热闹闹，但工作没实际效果，如此一定会走着走着就歇菜，到了一定时候就走不下去。

　　三要敢于破局，这是做好医共体工作的胆略魄力。改革不是请客吃饭，没有赶把皇帝拉下马的决心和勇气，不可能取得真成绩。三明之所以能乘风破浪、披荆斩棘，十几年一路过关斩将，取得目前成绩，就是敢于直面现实，敢于“降妖除魔”，遇到困难不回避，坚持以人民健康为中心。比如，在医保基金如何打包问题上，他们就敢于突破政策限制，大胆实行“按县域、按年度、按人头将医保基金打包给各总医院使用”，建立“超支不补、结余留用”的激励约束机制，同时明确医保基金结余部分纳入医院的医疗服务性收入，健康促进经费可从医疗机构的成本中列支，因为只有如此，才能有效引导医院从“以治病为中心”向“治已病”和“治未病”并重转变，才能有效遏制了过度医疗行为。

　　在医务人员薪酬制度改革方面，他们大胆探索按健康绩效取酬的全员岗位年薪制，将基本年薪与岗位职责挂钩、绩效年薪与考核结果挂钩，增强健康导向作用，激励医务人员的价值取向和老百姓的健康诉求同向而行，医务人员获得感得到了进一步增强。

　　而这些就是医共体建设的破局之策，如果不能做到这些，要提升县域居民获得感和健康水平，实现“保健康”目标是不可能的，因此不要以为这次指标减少了，事情简单了，实际上如果不能如三明一样，学会发挥“医疗服务价格调整的关键作用、医保基金打包的引导作用、健康绩效薪酬的激励作用”，想实现“县域内慢性病健康管理人群住院率、县域内四类慢性病过早死亡率”2项指标稳中有降，几乎是不可能的。

　　四要以评促改，这是做好医共体工作的思路方法。做好工作，就应该持续改进，以评促改，真评真改，实评实改，最终一定会取得好的成绩，就怕不敢直面问题，自欺欺人，评是囫囵吞枣的评，改是自欺欺人的改，那肯定无法做好医共体。

　　总之，新指标体系已经出台，未来医共体建设的评价将会全面翻新，对于想干事会干事想干成事的地方，无疑也是一次新机遇。期待各地，借新版监测评价指标体系出台之机，让医共体建设走实走深走好，走出一片新天地。

　　来源：老徐评医