提示：五年三明医改经验全覆盖，透漏了什么医改信号？医务人员比较关注的“年薪制”如何实现？面对医院目前出现的“量价双降”现实，医院绩效下降趋势在“蔓延”，目前绩效核算方式有哪些弊端？医院绩效如何前瞻性变革“迭代升级”，引发各界高度关注。

　　《党的二十届三中全会决定》指出，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，加快建设分级诊疗体系，推进紧密型医联体建设，强化基层医疗卫生服务。深化以公益性为导向的公立医院改革，建立以医疗服务为主导的收费机制，完善薪酬制度，建立编制动态调整机制。国务院办公厅关于印发《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》的通知（国办发〔2024〕29号）强调，深入推广三明医改经验，第五条明确，深化公立医院薪酬制度改革。研究制定关于医疗服务收入内涵与薪酬制度衔接的办法。注重医务人员稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能。加强对医院内部分配的指导监督，严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。进一步落实基层医疗卫生机构工资政策。

　　一、三明年薪分配关系有几何？

　　三明医改经验国家高度重视，“五场新闻发布会”提出5年全覆盖，引发行业震动。医院薪酬制度改革成为绕不过去的“坎”，“绩效”又是薪酬中重要调动医务人员积极性的指挥棒，何去何从如何换挡学三明“工分制”成为关注的焦点和难点。

　　国家卫生健康委于9月20日（周五）15:00，在福建省泉州市东海行政中心新闻发布厅召开新闻发布会，介绍推广三明医改经验有关情况。提出，5年内推广三明医改经验。发布会上，福建省卫生健康委主任和其他嘉宾分享了福建省在推广三明医改经验方面的具体做法和成效，

　　根据三明此前公开数据，2021 年以来，三明市探索按健康绩效取酬的全员岗位年薪制，将基本年薪与岗位职责挂钩、绩效年薪与考核结果挂钩，医生的平均年薪由改革前 2011 年的 5.65 万元增加到 2023 年的 19.56 万元。

　　2021年10月9日，三明市委、三明市人民政府公开发布《三明市实施“六大工程”推动医改再出发行动方案》提出，完善年薪制，制定薪酬分配方案，缩小市、县医院薪酬待遇差距。

　　三明各岗位年薪制分配关系如何，进行测算和分析，便于从中找出规律。

　　理论设计中可以发现，平均年薪为16.31万元，主要负责人年薪是平均的3.07倍，医师职系年薪是平均的1.38倍。

　　医院主要负责人年薪有所体现岗位价值，但是医师的价值还没有充分体现。主要通过工分制考核进行调剂，政策同时规定医生实际年薪最高不能超过2倍，设置了收入的“天花板”，有利于内部分配关系的和谐。

　　二、当前医院主流绩效方式有几多？

　　（一）收支结余提成绩效考核模式

　　收支结余提成绩效考核模式是一种常见的医院绩效激励方法，主要体现“多收多得”，激励导向是粗放式增收.

　　科室核算医疗收入-科室核算成本费用支出=科室核算结余×@%（绩效提取系数）=科室绩效工资

　　科室核算医疗收入的方式各家医院也不同，有的采取“双百制”，也就是说开单收入和执行收入“双算”到开单科室和执行科室，有的对开单按照打折计算到开单科室收入，执行收入按照100%计算。

　　科室核算成本费用支出，各家医院情况不同核算扣除成本也各有千秋，有的按照会计制度实行全成本核算，有的实行部分成本核算，有的实行可控成本核算。

　　科室核算医疗收入减去科室核算成本费用支出，按照核算的结余金额设定一定的提比系数作为科室的绩效工资。

　　该绩效模式主要优点，核算方法简单通俗易懂，与科室沟通比较容易，对于激励科室增收节支具有较好的作用，对医院经济贡献度较好。主要不足，容易诱导大处方、过度治疗，次均费用增幅较快，增加了患者和医保负担。

　　（二） RBRVS绩效考核模式

　　RBRVS（Relative Value Method）是一种用于绩效考核的体系，主要用于量化评估医护人员的工作量绩效。对收入价格不合理进行了纠偏，规避了不与收入挂钩的风险，主要体现的是“多做项目多得”。

　　∑医疗服务项目数量×项目绩效点值-精准成本扣除=科室绩效工资

　　该模式借用美国RBRVS理论，按照我国医疗服务项目技术规范和收费价格融合，把医疗服务项目换算成为点值，作为绩效核算的主体。

　　该绩效模式主要优点，借用美国RBRVS医师费理论，规避了不与收入挂钩的政策风险；平衡了一些医疗服务项目价值收费价格不能体现的矛盾；通过精准成本扣除，强化了成本控制。主要不足，激励导向多做项目多收入，各家医院RBRVS由于受绩效总盘预算的影响，医疗服务项目因科室因人而异，点值人为主观因素很多，科学合理性不足；同样存在激励粗放式发展，容易增加患者和医保医疗费用负担。

　　（三）目标年薪工分制三明绩效考核模式

　　三明医改经验，对医院员工实行目标收入年薪制，年薪计算工分制。将原来医生收入与科室收入挂钩改变为按工作量（数量和质量）分配，医护人员年薪以工分制计算，即由基础工分、工作量工分和奖惩工分三个部分组成。每年年初，由政府有关部门根据医院年度医疗服务目标等因素，合理核定医院员工年度工资总额，杜绝医院为增加员工工资而盲目创收，切断医务人员工资与药品耗材、检查化验、床位等收入的直接联系。医院对每个员工按照岗位性质、服务数量、服务质量、医德医风、社会评议等项目，确定不同的计分标准，每天进行考核计分。

　　（四）“多维价值驱动”积分绩效考核模式

　　“多维价值驱动”积分绩效管理模式适应医改新政和新时代DRG/DIP付费制度改革。通过积分管理设计，实现了不与收入挂钩，规避了政策风险；与医保政策相衔接，适应病种分值付费、DRG医保预付费制度改革。

　　三、国家为何要求医院改革绩效核算方式？

　　中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（2020-03-05）明确要求，促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

　　人力资源社会保障部?财政部?国家卫生健康委?国家医保局?国家中医药局?《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号）明确指出，健全以公益性为导向的考核评价机制。各地要根据《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）《国家卫生健康委员会办公厅国家中医药管理局办公室关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》（国卫办医发〔2019〕23号）和《国家卫生计生委人力资源社会保障部财政部国家中医药管理局关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》（国卫人发〔2015〕94号）《国家中医药管理局关于印发三级公立中医医院绩效考核指标的通知》（国中医药医政函〔2019〕56号）《国家中医药管理局办公室关于印发二级公立中医医院绩效考核指标的通知》（国中医药办医政函〔2020〕144号）等文件精神，制定科学的公立医院考核评价体系，将医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等内容纳入考核指标。综合考虑职责履行、工作量、服务质量、费用控制、运行绩效、成本控制、长期债务、医保政策执行情况等，定期组织考核，考核结果与公立医院薪酬总量挂钩。对考核不合格的，要适当核减薪酬总量。公立医院主管部门要制定公立医院主要负责人的绩效考核评价办法，综合考虑工作责任、医院管理的实际情况、医院考核评价结果和年度目标、任期目标完成情况等，定期组织考核，考核结果与公立医院主要负责人薪酬挂钩。公立医院要在主管部门的指导下按照国家有关政策制定内部考核评价办法，综合考虑岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等，考核结果与医务人员薪酬挂钩。

　　国家八部门，《关于印发进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见的通知》（国卫医发〔2020〕29号）明确提出，完善医疗机构绩效分配制度。医疗机构要建立公益性为导向的绩效分配制度，不得设置可能诱导过度检查和过度医疗的指标并将其与医务人员收入挂钩。要借鉴疾病诊断相关分组（DRGs）、以资源为基础的相对价值比率（RBRVS）等方法和经验，将技术水平、疑难系数、工作质量、检查结果阳性率、患者满意度等作为绩效分配重点考核指标，使医务人员收入真正体现劳动价值和技术价值，实现优绩优酬。中医医院要将中医药特色优势发挥情况作为绩效分配重点考核依据，引导医务人员坚持以中医为主的诊疗方向。

　　《DRG/DIP2.0版》明确规定，医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。

　　四、医院前瞻性“绩效”设计思考？

　　无论从三明医改经验，还是各项政策要求，倒逼医院绩效核算方式改革，重新搭建医院绩效管理体系，顺应医改新要求。

　　（一）医院面对的现实

　　第一，公益性回归医改深入。 医改新时代，要求医院公益性回归，赋能医

　　院从收入驱动的粗放式发展模式，转型到内涵建设高质量发展之路。

　　第二，量价双降。随着全球性经济危机，我国经济下行，医疗消费出现降级，

　　医院业务量增幅减缓，甚至业务量下降，带来的是收入增幅进入滞涨，深圳收入出现负增长。

　　第三，DRG/DIP付费及严监管。伴随着DRG/DIP付费制度全覆盖落地推行，

　　医保飞检、医院巡查、医疗反腐等对医院全面治理，倒逼医院医疗服务行为更加规范，医院不合理收入空间被挤压。

　　第四，财务压力。疫情三年医院运营成本大增后遗症没有得到消化和缓冲，

　　后疫情时代医院经济财务“压力山大”，亏损面和亏损额度依然在扩大，医院经济出现“捉襟见肘”，无钱可发“绩效”的状况。

　　（二）医院绩效不改革的“五大风险”

　　如果绩效核算模式不改变，就出现几种现象发生，从而带来运营的较大风险，甚至医生积极性下降。

　　第一种现象，增收不增效，医保不买单。绩效方案不变革，依然多做项目多得惯性习惯思维，虽然医院账面增收，按照DRG/DIP支付方式，医院医疗费用消耗较大，超过标准的医疗费用医保不买单，导致医院增收不增效。

　　第二种现象，医生拿绩效，医院亏局面。如果绩效核算方式不变，虽然增收了，但是超过了医保支付标准，医保不买单，医院还要支付科室医生绩效，医院就会出现“双亏”局面。

　　第三种现象，医保飞检监管，违规罚款。如果绩效核算方式不改变，容易引导科室及医生合规性意识不高，违规收取费用增加绩效，医保飞检监管力度较大，“辛辛苦苦”想方设法增收，医保飞检没收罚款处罚，回到“解放前”，还要担心出现“欺诈骗保”违法风险。

　　第四种现象，逆向选择，医生积极性下降。如果不改变绩效核算方式，DRG/DIP超标后扣除科室及医生绩效，就会出现“逆向选择”风险，推诿危机重重症容易导致亏损的患者，从而影响医院的竞争力和品牌。

　　第五种现象，政治风险，合规性。如果不改变绩效核算方式，依然与收入挂钩，存在与收入直接挂钩的合规性风险。

　　（三）医院绩效核算方式将出现“三大变革”

　　面对DRG/DIP支付方式改革，政策令箭“高悬”，赋能医院绩效变革升级，“合规”成为重要考量之一，“增效”是医院最为关注。面对DRG/DIP支付方式改革，医院绩效围绕“价值医疗”，需要实现“三大转变”。

　　第一大转变，从数量激励向质量激励转变。随着医改新业态时代的到来，医院绩效管理面临新的挑战和机遇，要求从传统的数量激励模式向质量激励模式转变。质量激励的核心目标在于提升医疗服务质量，降低医疗差错，增强患者的就医满意度，也就是“价值医疗”的内涵。需要综合考虑医疗质量、患者满意度、工作效率、成本效益等多个维度，确保激励机制的有效实施。从数量激励向质量激励的转变是医院绩效管理发展的必然趋势。

　　第二大转变，从结果激励向过程前移激励转变。传统的绩效激励更加侧重经济结果，与医院综合管理计划衔接度不高，目标导向不清晰。面对绩效国考成绩影响到医院“面子”，DRG/DIP付费影响到医院“票子”，医院绩效激励不仅关注结果导向，需要更加关注影响结果的前置因素，激励向过程精准激励前移。

　　第三大转变，从收入激励向成本效益激励转变。传统的绩效更加侧重粗放式增收，面对DRG/DIP预付费，增收遇到“天花板”瓶颈，激励增收有可能不增效，导致医院亏损增加。因此，从激励增收需要，激励加强成本控制，提高成本投入产出效率和效益。

　　（四）前瞻性“绩效”如何设计？

　　面对医院收入增幅受限，医院刚性运营成本消化困难，医院绩效“源源自何来”？成为医管者绕不过的“坎”，如果设计规划顺应医改新时代的前瞻性绩效成为关键。前瞻性绩效设计需要从以下五个方面考量。

　　第一，功能定位。随着分级诊疗制度建设的推进，医院要充分考虑自身的功能定位，绩效要支持倾斜与医院的功能定位相符合的学科、病种。

　　第二，计划目标。医院计划和目标的实现，需要绩效考核推动，计划目标管理是绩效的出发点和最后的落脚点。

　　第三，专科能力。专科能力建设是提高医疗服务能力的源动力，因此，医院绩效要赋能专科能力建设，提高医疗服务能力，推动病种结构调整。

　　第四，精益运营。绩效从当前的“分钱”核算为主，转型到“找钱”的运营管理，发挥绩效指挥棒作用，推动医院“开源节流、提质增效”，找到经济增长点，才有提高绩效的源。

　　第五，侧支循环。面对公益性改革大势所趋，基本医疗不可能成为允许医院经济驱动，医院需要建立特需医疗和其他增收的侧支循环，通过绩效倾斜引导激励，寻求绩效增长点。

　　总之，医院面对“前所未有”运营压力，绩效又是撬动医务人员积极性的核心工具，既要顺应政策要求规避政治风险，又要想发设法开源增收，还要防止绩效下降医务人员积极性不高“躺平”现象发生，“钱从何来”考验和挑战着医管者的智慧和管理能力。任凭风浪起，医院绩效必须与时俱进，“价值医疗”与必然引领医院绩效“迭代升级”。

　　来源： 秦永方医疗卫生财务会计经济研究