一、重症医学

　　重症医学(Critical care medicine, CCM）是处理和研究各种原因导致的疾病或创伤患者危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。

　　重症监护病房（Intensive care unit，ICU）是医院集中监护和救治重症患者的专业病房,为因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍、危及及生命或具有潜在高危因素的患者,及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术的功能区域。通常可分为综合重症监护病房和专科重症监护病房。

　　二、DRG/DIP付费下的重症医学困境

　　笔者曾在多次培训会上指出“如果医院有一个科室在DRG/DIP付费下“亏损”（注：亏损指按项目付费结算金额＞按DRG/DIP付费支付金额），那一定是重症医学科”的观点。为什么重症医学科会容易在DRG/DIP付费下出现“亏损”呢？为什么不能是其他学科呢？

　　由于DRG/DIP付费是在“分类组合+大数据均值”的所建立的，但由于重症医学科会收治各学科的重症患者，故难以通过疾病诊断与手术操作的分类组合将重症医学科患者区分出来；同时各学科的重症患者往往在医疗资源消耗上都会大幅度高于普通临床学科的患者，所以重症医学科往往会在DRG/DIP付费下出现“亏损”。

　　早在去年两会期间，便有人大代表、政协委员提出优化重症医学科医保支付方式的观点。那么我们接下来探讨一下，DRG/DIP付费下重症医学的热点问题。

　　三、探讨重症医学的医保支付要点

　　1、重症医学病例如何精准支付?

　　从DRG/DIP分组与付费的设计理念而言，一定是对于疑难危重患者存在先天不足的；所以需要在DRG/DIP付费制度体系中建立“有效的特例单议”机制解决特殊病例的医保支付问题，保障急危疑难重症患者正常有序就诊。但考虑到实际工作量的问题，我们又不能将所有的重症医学病例都通过“特例单议”进行申请审核。

　　于是，有的专家便提出将重症医学病例按项目付费。毫无疑问，这样处理一定是不可以的，因为我们不能因为重症医学不易实现在DRG/DIP付费下的精准支付而取消按DRG/DIP付费，改为按项目付费。那样，我相信未来重症医学科的收治门槛将会无限降低、重症医学病例将急剧上身，重症医学将会成为医疗合规化管理以外的一块“飞地”。

　　所以，我们对于重症医学病例实现精准支付最好的方式，还是在现有的DRG/DIP付费体系上，通过DRG/DIP分组方案优化+特例单议机制实现。于是，我们就需要在现有常规的DRG/DIP分组条件“疾病诊断与手术操作”的基础上进行优化升级。

　　1）附加重症监护条件是否可行？

　　近期，某省公布的CHS-DRG分组方案（2.0版）时，设立BR18 脑卒中，伴重症监护、ES38 呼吸系统感染/炎症，伴重症监护、FR18 急性心肌梗死，伴重症监护、FR28 心力衰竭、休克，伴重症监护、HT18 重症胰腺炎，伴重症监护、PR18 新生儿呼吸窘迫综合征，伴重症监护、SR18 败血症，伴重症监护共计7个DRG组。DIP技术规范（2.0版）也有意建立监护病房住院天数分型加入辅助分型正向校正病种分值。

　　在笔者看来，重症监护室时间是可以作为DRG/DIP分组条件用以区分病例病情严重程度与医疗资源消耗差异的；但是我们也得思考到条件启用后的变化。如果我们只是根据是否进了重症监护室进行DRG/DIP分组，那么是否会造成医疗机构大兴建设重症监护室（笔者觉得会以专科ICU为主），并且容易导致医疗机构为获取更高的权重/点数/病种分值将一些轻症病人短时间转入重症监护室。

　　所以，笔者建议针对重症监护收治的常见病种/病组，启用重症监护时间条件并设立一个基本的时间条件（例如：重症监护时间＞96小时），对具有共性的重症监护病例精准支付。由于重症监护的病例一般都具有较为复杂的病情，常为伴有严重并发症或合并症病例，所以也可以在伴有严重并发症或合并症的相关分组才进一步启用重症监护条件，最终使真正重症病例获益，将虚假重症病例拒之门外。

　　2）权重方式PCCLs与CCI指数

　　重症医学的患者往往都伴有许多合并症与并发症，但在国内主流使用的DRG分组规则都是使用列表方式对合并症与并发症进行区分，并未充分考虑许多合并症与并发症共同带来的医疗资源消耗差异；许多开展DIP付费的地方，也并未将CCI指数这一辅助分型充分应用，继而导致重症医学病例并未充分在分组层面区分，重症医学病例成为相关分组中的“高值”出现亏损。

　　所以，据此笔者希望在未来可以充分根据大数据特点，针对具有明显数据特点的DRG组启用权重方式细分，DIP病种启用CCI指数辅助分型。

　　3）特例单议

　　通过DRG/DIP分组“数据面”上的优化，我们只能解决重症医学的大多数共性病例，对于一些重症医学病例中的特殊病例，我们也只能通过特例单议机制的方式进行合理补偿。

　　2、重症监护病房清单填报要点

　　1）目前启用重症监护条件进行DRG细分组与DIP辅助分型的地方，一般说来均是根据医保结算清单中的重症监护病房信息进行分组的，所以医疗机构一定要查看目前医院的重症监护信息是否在清单上准确体现；

　　2）重症监护病房指的是符合相关重症监护病房建设标准、经过卫生主管允许的重症监护病房；而非一些医院科室内设置的重病人监护病床。

　　四、小结

　　无论DRG/DIP付费何时能实现对重症医学病例进行精准支付，在临床诊疗上，都应以患者为中心，因病施治，及时应用系统、连续、高质量的医学监护和诊疗技术进行综合救治，不应发生推诿患者的现象，通过规范诊疗，加强学科管理获取合理医疗补偿；在医院管理上，也不应因重症医学DRG/DIP付费“亏损”而进行不当考核，因为它承担了医院的大量DRG/DIP付费“亏损”病例，同时也不应因重症医学DRG/DIP付费“亏损”而消减重症医学规模与发生推诿重症患者现象，因为重症医学是一家医疗机构的救治能力的有效体现，DRG/DIP付费医院是否能获得合理医疗补偿往往与医疗技术能力密切相关，医疗机构也因将“治病救人”放在第一位；从医保管理上，还是需要针对重症医学这一共性问题建立有效的分组与付费机制，对重症病例实现医保精准支付。

　　注：1、重症监护病房相关标准可参考：《重症医学科建设与管理指南（试行）》（卫办医政发〔2009〕23号）、《重症医学科建设与管理指南（2020 版）》、《重症监护病房医院感染预防与控制规范（WS/T 509-2016）》、《重症监护病房建设与设备配置标准T/CAME 60-2023》；

　　2、以上内容仅代表笔者个人观点。

　　作者及来源：郑经说双D