提示:医改新业态下,医生对绩效关注度大幅提升,绩效分配中的不公现象,“患贫又患不公”,导致绩效激励效应递减,面对利益调整难的困局,医院绩效如何调整才能冲出重围?成为摆在医院面前绕不去的坎。
疫情前医院“一路高歌”,绩效犹如“芝麻开花节节高”,经过三年疫情的影响和冲击,加之医疗行风治理,医疗反腐,医保DRG/DIP支付方式改革以及飞检严监管,特别是高速规模扩张后遗症凸显,医院面对“量价双降”,医疗收入增幅趋缓甚至负增长,医院亏损面和亏损额扩大,医院绩效不涨反降,直接影响到了医生积极性调动。
一、目前医院绩效分配不公矛盾更加突出
在工资总额管控的条件下,面对政府对医院绩效考核发力,绩效工资总额处于变动态势,而且随着公立医院预算管理的加强,在绩效总额一定的情况下,医院绩效分配出现很大的难题:
(A)哪些科室部门应该拿的多?
(B)哪些岗位应该拿的多?
(C)谁应该拿的少?
在绩效工资总额受限的情况下,各部门、科室、员工从原来追求绩效工资高低、多少,转向绩效工资咋分配才合理。
(A)为什么我们的工作量比其他多绩效少?
(B)为什么我们的风险程度比其他高绩效没有他们高?
(C)为什么我们的技术难度比其他强绩效没有他们多?
(D)为什么我们的工作时间比其他长绩效没有他们高?
(E)为什么我们的收益贡献比其他高绩效比他们少?
(F)为什么我的学历、职称比其他高绩效为何少?
(G)为什么我的责任大比其他绩效分的少?
(H)为什么。。。。。。
一系列为什么,患不公正在成为医院绩效分配中突出的矛盾问题,萦绕在医院管理者、科室及员工的脑海,到底绩效预算怎么分才合理?
二、目前绩效分配不公的“十大现象”
医院绩效工资分配中存在很多不公性现象,直接影响了医务人员工作的积极性,绩效工资分配不公主要表现在十大方面:
1、偏重经济性导致的不公
由于政府财政投入在公立医院收入总额中所占比例仅为不到10%,医院为了弥补成本支出,绩效工资偏重经济效益,忽视了医院社会效益和公益性的发挥。有些医院实行“按科室收支结余的一定比例提取效益工资”或“RBRVS项目点值”等,引导科室向“创收”看齐,体现出的是多收多得、多做项目多得,不能体现多劳多得,刺激了乱检查、过度治疗等情况,加重了看病贵。
2、成本核算的不公
大多数医院的绩效工资分配是以全成本核算为依据,根据收支结余来确定绩效工资的量,这种方法看似合理,其实存在许多不公平和不利于体现公益性的因素。主要问题是:医院将房屋、设备折旧和各种管理费等作为固定成本按统一的标准(往往是按会计要求的标准)分摊到各个核算科室,忽略了不同专业、不同科室社会效益和经济效益的不同。有的科室工作量大,收入却不高;有的科室收入高,不一定辛苦。结果可能前者收支结余比后者少,绩效工资总量也少。全成本当中的固定成本是科室自己不可控制的成本,所占成本比例很大,变动成本是科室自己可以控制的,占总成本比例很小;依据不可控成本提取绩效工资造成了较大的不公。特别是当科室要开展新技术、新项目或者引进设备时,由于设备折旧、新增加成本导致科室成本大幅度增加,短时间内收入不一定增加,科室收支结余就会减少,绩效工资也减少,影响科室新项目开展的积极性; 特别是科室成本超过收支平衡点时候,绩效工资提取总量大,绩效工资内部差距拉大。
3、医疗项目多少的不公
由于科室差异性较大,有的科室医疗收费项目多、有的少,按照提供服务项目多少及点值(RBRVS)计算绩效,也就导致了很大的不公,不能充分体现科室的医疗属性和多维价值体现。
4、科室基础不公
由于医院许多基础性必不可少的科室,业务量比较小,收费也比较低,按照收支结余提成,很多科室都是负数,自然很难获得合理的绩效工资。 一些新检查设备科室收费定价高,投入大收入高,绩效工资偏高,而基础科室设备金额小,收入偏低,绩效工资偏低。
5、平均主义的不公
有些医院将绩效工资作为工资附加,过分考虑公平,无论医院效益好坏、工作量多少,绩效工资照拿,不讲医院效益和个人贡献,造成医院人浮于事,效率低下,以牺牲效率为代价,不能形成良好的竞争氛围和态势。科室二次分配,很多采取平均主义,只是将以往分配中医院的“大锅饭”、“平均主义”,变成了科室的“小锅饭”、“平均主义”;对于科室表现优秀的职工带来新的不公。
6、一线与二线的不公
医院行政及后勤人员,一般采取吃平均的办法,按照一线医务人员的平均绩效工资水平或打折计算,保证了二线人员不管如何,每月都可以获得绩效工资,反而部分一线科室却不能取得绩效工资。对第一生产力严重不公。
7、临床科室与医技科室的不公
按照收支结余提成,特别是药占比控制,刺激了检查费用上升,医技科室超过收支保本点,绩效工资提取上涨速度很快,而作为决定检查收入的主导医生,绩效工资反而增加较慢,明显低于部分医技科室绩效工资水平,造成很大的不公。
8、科室二次分配的不公
科室二次分配不合理,科室负责人与员工绩效关系失序,医护关系不合理,很多医院医护没有分开核算,科室绩效工资医护没有拉开档次,医生的绩效工资水平与护理人员一样,导致对医生的不公。有的医院医护分开核算,医护之间的差异较大,造成对护理人员的不公,甚至护理的绩效比医生还高等。
9、同工不同酬的不公
同工不同酬,只要拥有编制的人员就可以享受绩效。事实上,医院编制外人员成为重要组成部分,由于没有编制,做着和有编制的员工一样的工作,但是绩效工资分配不一样,编外人员受到歧视性的分配对待。
10、绩效考核不公平
由于医院是特殊的服务行业,其医疗质量、服务质量、病人满意度、贡献大小、部门效益等相关因素很难量化,也没有统一的标准,许多指标的评价需要患者的参与。因而,医院在绩效指标分解上存在着量化困难,往往是指标制定较详细,落实难。医院具有岗位构成复杂、绩效管理面广、指标量化困难等特点。加之医院管理模式一般是按行政职能科室、临床一线科室、辅助检查科室、后勤保障科室划分的,工作性质、收入渠道、效益程度差别较大。如绩效考核指标制定不当,核算方法不妥,将导致绩效工资分配不合理。
三、 医生实际收入在下降的现实状况
医改新业态下,医疗行风治理,医疗反腐,药品耗材“两票制”及集采,一系列医改新政,严重压缩了医生“社会补偿”空间,导致医生的隐性收入大幅下降。
医保DRG/DIP支付方式改革以及飞检严监管,医疗收入增幅遇到了“天花板”瓶颈,导致医生的绩效下降。
后疫情时代,面对的是疫情前“一路高歌猛进”高速规模扩张,后遗症凸显,特别是伴随着经济下行医疗消费降级,医院运营成本消化“压力山大”,医疗亏损加大,医院没有经济实力发放更多的绩效,导致医生的实际收入下降。
医生原来的社会补偿占比较大,淡化了医生对绩效的关注,随着社会补偿渠道被切断,医生实际收入出现了大幅下降,医生对绩效的关注度也出现了前所未有提高,医生是医院第一生产力,他们绩效性的调动,关乎着医院的生存和可持续发展。
四、医院绩效如何调整向医生倾斜激励?
针对绩效工资分配中存在的不公平性现象,需要结合医院情况认真研究,努力探索符合医疗行业特点的绩效工资分配制度。结合笔者在长期医院绩效管理实践的探索,认为解决绩效工资分配不公,需要做好以下几方面工作。
1、 确定职系
梳理确定医院职系情况,可以划分为医生、护理、医技、药剂、医辅、行管、工勤等七大类。
2、开展科岗价值评价
对梳理确定的科室及岗位进行价值评价,科室价值评价采取定量和定性评价相结合,定量评价主要选择学科建设、专科能力、门诊人次、住院人次、手术人次、医务性收入等数据指标评价,再结合共性指标进行定性评价。
3、科岗价值系数核定
结合科室价值系数和岗位价值系数确定科岗价值系数,科岗价值系数=科室价值系数×该岗位价值系数/改科室平均岗位价值系数。为全院所有岗位都设置了绩效参考的依据价值系数,岗变、科变,绩效随之变化。
4、人员合理型配置分析
绩效最大的难点在于人员配置是否合理,需要进行人力资源合理配置分析,誉方医管采取动态定编法分析的实践中,共性的现象医生相对缺编,护理、医技、药剂部门人员相对基本适应医院需求,行政后勤超编是个难题,因为行政后勤人员如果按照人头分配绩效,就会挤占一线人员的绩效份额。
5、人员资历系数测算
按照职务、个人学历、职称、职龄、工龄、学术职务、科研、论文等测算个人资历,可以参与绩效分配,也可以通过设置基础绩效解决资历不同导致的绩效分配矛盾。
6、绩效工资总额确定
按照上级规定的工资总额,扣除基本工资后的部分就是绩效工资总额。
7、医护技药辅行后绩效分配占比
按照各职系人员合理性配置岗编数,计算价值系数,进行绩效总额预算比例分配。
各职系绩效工资总额分配占比=各职系价值系数和/全部价值系数和×100%
8、医护技药辅行后绩效分配关系
各职系绩效工资总额预算=全院绩效工资预算总额×各职系绩效工资总额分配占比
医护技药辅行后绩效分配关系=各职系绩效工资总额预算/各职系实际人数
为何要算实际人数,主要因为按照编制人数已经参与绩效预算分配,此时按照实际人数测算更结合实际。
临床科室按照科室医疗效率、专科能力价值、医疗服务技术价值、病种疑难风险程度价值、医疗附加值、关键考核指标等,进行多维价值评价计算综合得分,测算每分值的绩效工资水平,分析绩效工资分批的公平性。
参照此方法进行绩效工资分配,公平性理由,第一,数据说话,用数据代替经验管理;第二,360评议,民主参与,集中评议,实现民主集中制,矛盾分散,氛围制约;
总之,提高医生名义待遇,绩效向医生倾斜成为大趋势,也可以通过高质量发展绩效或单项绩效等方式,提高医生的绩效,充分调动医生的积极性,才是医院绩效激励的重中之重。
来源:秦永方医疗卫生财务会计经济研究
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