自从DRG实施以来,大医院不仅延续了原先的大小通吃的趋势,还加大了对轻症的收治力度,很多没有住院指证的病例也直接收入,提高了整体住院率水平。这其中的主要原因在于大医院维持营收和提高床位使用率的需求。
在原先的按项目付费的支付方式下,医院住院收入可以按照实际发生的费用和医保结算,越是大医院,越是大病小病通吃。但随着DRG在全国的实施,由于按照病组打包支付,单个病例的收入上限被确定,医院很难通过大病小病通吃来赚取更多的利润,反而有可能住院病例越多,亏损越大。而且,随着病组的支付金额逐步向复杂病例倾斜,轻症的收益将逐步下降,大量收治轻症对大医院来说是得不偿失的。
但是,中国的DRG支付改革对医院设定了支付系数,越是大医院,支付系数越高,一样的轻症,大医院获得的支付资金就越高,这在一定程度上减缓了大医院在轻症上面临的亏损压力。既然在轻症上并不亏钱,只要控制好成本,大医院完全有扩张的冲动。而且,随着DRG向全国推开,对医疗市场最大的改变是住院时长将明显缩短,医院将进入高周转模式,这对过去10年大幅扩张的床位数构成了巨大的压力,进一步加大各层级医院对病人的争抢。在适应高周转模式上,高等级医院明显占优,这将进一步扩大其在市场上原有的优势。
如果根据床位规模的医院数量上来看,公立医院的增长集中在500床以上的机构,而300床以下的公立医院数量则从2014年就年年减少。800床以上公立医院数量占公立医院数量的从2010年的5.1%上升到2022年的17.6%。
如此大规模的床位增长必然带来对床位使用率提升的要求。在床位使用率上,公立医院在2020年之前一直保持在90%以上。受到疫情冲击2020年下降到80%以下,2023年反弹到86%,但尚未恢复到之前90%以上。而DRG/DIP改革正是从2021年开始的,高周转延缓了公立医院床位使用率的恢复,也更需要吸引更多病人住院来弥补床位空置率提升带来的压力。
另一方面,DIP模式主要以区域总额和基于大数据的方法来对病种分类,不再面向个别医院设置总额,而是设置了一个区域总额。医保基金不分解到医院,医疗机构无法预知自己到底能获得多少报销。在浮动点数法下,做大服务量并不代表其就能获得更多的收入,因为点数的价值每年都在改变。医保额度的增加是有限的,但服务量的增加是较快的,这就导致点数的实际价值事实上是下降的,这会在早期引发医疗机构进一步扩张服务量。
由于不再设置单独总额,具备更强服务能力的医院能够获取更多用户,也相应的扩大了自身的医保额度,原先那些医保额度有富余的医院则将进一步减少医保额度。当然,大医院的成本高昂,在简单手术领域可能会导致其出现亏损,这是擅长控制成本的中小医疗机构的机会。不过,为了扩大服务量,大医院同样有动力去控制成本,一旦其有效控制成本,一样可以继续在简单手术领域扩大服务量,这是中小医院无法比拟的。
在医保额度增长有限的情况下,扩大服务量必然导致以点数计价的医疗服务单价下降。如果在争抢病人中处于下风,那对自身的营收和利润会带来明显的双降过程,特别是叠加集采对药品和耗材的价格冲击,医院的收入将受到明显的挤压。因此,为了保证自身的收入至少不下降,不计成本的扩大住院率就成为最合理的选择。
不过,住院率的提升仍然呈现了地域分布的巨大差异。根据国家卫健委的统计年鉴,居民的年住院率呈持续上升趋势,2019年达到近10年高点为19.03%,2020年下跌至16%,2022年反弹到17.5%。在不同地区的居民住院率上,东部地区住院率最低,2022年为15%,西部地区最高,达到20%,中部地区为18%。这提示两点,第一,东部地区床位更紧张,使用率高,因此将能够解决的问题放在门诊,而中西部地区床位没有那么紧张,更多使用住院。第二,医疗技术决定了能否将一些治疗和检查放在门诊或门诊手术上解决,这一点上东部有明显优势。
另外,医院的每百人门急诊入院人次2022年为4.2人次,相比2013年同期变化不大。但从地区上来看变化比较明显。东部地区每百人门急诊带来的入院人次从2.9增加到3.1。但是中部和西部地区都是下降的,中部地区下降尤其明显,从6人次下降到5.2人次,西部地区从5.9人次下降到5.3人次。由于东部地区拥有更优质的医疗服务,床位周转率加快之后,提升了通过门诊转化成住院的能力,而中部和西部医院的效率提升有限,所以转化上都呈下降趋势。这说明中西部地区长期在住院转化上存在挑战,会影响医院长期的收入能力。
总体来看,在DRG推开之后,在平均住院日持续下降的情况下,高周转将推动医院门诊扩量和住院率持续提升。面对住院率高企,监管的策略未来集中在两个方面,第一,拉平机构系数,降低大医院扩张轻症住院的冲动,同时限制公立医院的床位增长。第二,改革DIP评分体系,从浮动点数法向固定点数法转变,以此抑制医院做大服务量的冲动。
来源:村夫日记LatitudeHealth
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