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DRG/DIP下病案不规范导致支付受阻的情况有哪些?

24年11月15日 阅读:3054 来源: 曾思远转载 IP属地:浙江省

  病案不规范导致的DRG/DIP医保支付受影响有哪些情况,今天为大家盘点:


  1、年龄和出生日期/入院日期矛盾


  根据病案中出生日期和入院日期计算的病人年龄,与病案填写的年龄不一致,可能导致对年龄有要求的病组分组错误,影响点值计算和费用拨付。


  涉及科室:病案科


  定性依据《绩效考核与医疗质量管理住院病案首页数据采集质量与接口标准》。


  如:某产妇患者病案上传的出生日期为2020年3月14日,入院日期为2020年3月12日,出生日期与入院日期相矛盾。经查该病案上传的出生日期为新生儿出生日期,入院日期为产妇的入院日期,应该上传产妇的出生日期。


  2、住院天数和出院日期/入院日期矛盾


  根据病案中出院日期和入院日期计算的住院天数,与病案填写的住院天数不一致,影响病案质量。


  涉及科室:病案科


  定性依据:《绩效考核与医疗质量管理住院病案首页数据采集质量与接口标准》。


  如:某患者病案上传入院日期为2020年1月14日,出院日期为2020年1月4日。出入院日期明显有书写错误。


  3、诊断编码和年龄矛盾


  违反诊断和年龄之间的对应关系,影响病案质量。


  涉及科室:妇产科


  定性依据:《疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10》、《病案信息学》。


  如:某产妇患者停经39+1周,下腹胀痛2小时余入院。在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术,臀位足先露,牵拉双产一女活婴。医院填写新生儿出生日期上传病案。系统提取病案信息年龄为7天。病案校验信息:诊断与年龄,032.101(臀先露)年龄相对匹配有误,当前年龄为7天。提示:032.101(臀先露)年龄要求16周岁以上。


  4、诊断编码和性别矛盾


  违反诊断和性别之间的对应关系,可能导致对性别有要求的病组分组错误,影响点值计算和费用拨付。


  涉及科室:康复医学科


  定性依据:《疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10》、《病案信息学》。


  如:某患者77岁,男性,因右侧肢体活动不利10年入院。主诊断:G81.900偏瘫,次要诊断为M81.000绝经后骨质疏松。病案校验信息:诊断与性别:M81.000(绝经后骨质疏松)性别匹配有误,当前性别为男。


  提示:M81.000(绝经后骨质疏松)限女性。


  5、诊断编码和新生儿体重矛盾


  违反诊断和新生儿体重之间的对应关系,可能导致对新生儿体重有要求的病组分组错误,影响点值计算和费用拨付。


  涉及科室:新生儿专业科室


  定性依据:《疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10》、《病案信息学》。


  如:某患儿因母亲前置胎盘、胎盘早剥于2020年2月13日00∶05时自然分娩出生,孕29+周早产出生后伴呼吸费力,出生体重1400g。病案校验信息:诊断与新生儿出生体重:P07.000(极低出生体重)新生儿出生体重匹配有误,当前新生儿体重为1400.00。


  提示:P07.000(极低出生体重):小于999g


  6、诊断编码和离院方式矛盾


  违反诊断和离院方式之间的对应关系,影响病案质量。


  涉及科室:重症医学科定性依据:《疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10》《病案信息学》。


  如:某患者因反复咳嗽咳痰60年,再发伴呼吸困难1周入院。治疗后病情稳定,病情好转,医嘱离院。主诊断为J44.000慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染,次要诊断为I46.100x001心源性猝死。病案校验信息:诊断与离院方式匹配有误,当前次要诊断为I46.100x001(心源性猝死)与离院方式病情好转医嘱离院不符,离院方式应该为死亡。


  7、诊断编码之间矛盾/冲突


  诊断之间存在相互排斥或者内涵重复的关系,可能导致诊断编码选择错误分组错误,影响点值计算和费用拨付。


  涉及科室:妇产科


  定性依据:《疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10》《病案信息学》。


  如:某患者输卵管癌伴子宫内膜癌术后17天,入院治疗。主诊断为Z51.102手术后恶性肿瘤化学治疗,次要诊断为Z90.701子宫切除术后状态、C54.100子宫内膜恶性肿瘤。病案校验信息:诊断冲突:Z90.701子宫切除术后状态与C54.100子宫内膜恶性肿瘤相互排斥。子宫内膜恶性肿瘤病史,上传Z85.402子宫内膜恶性肿瘤个人史更为合适。


  8、诊断编码不精确


  诊断编码存在部位不明或者临床表现不明的情况,可能导致分组错误,影响点值计算和费用拨付。


  涉及科室:心血管内科


  定性依据:《疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10》《病案信息学》。


  如:某患者上传主诊断为K29.700胃炎,次要诊断为K62.811直肠炎,I05.900二尖瓣疾病,N63.x01乳房结节,N20.000肾结石。校验信息提示:笼统诊断诊断部位不明,具体诊断为I05.900(二尖瓣疾病)部位模糊,建议上传,I05.000(二尖瓣狭窄)


  9、手术编码和年龄矛盾


  违反手术和年龄之间的对应关系,可能导致对年龄有要求的病组分组错误,影响点值计算和费用拨付。


  涉及科室:妇产科


  定性依据:《国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3》,《病案信息学》。


  如:某产妇患者停经39+1周,下腹胀痛2小时余入院,腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术,臀位足先露,产一女活婴。医院上传了新生儿出生日期(2020年5月14日),根据病案要求产妇不需要上传新生儿出生日期。病案校验信息:手术与年龄:74.1x01(剖宫产术,子宫下段横切口)年龄相对匹配有误,当前年龄为7天。将新生儿出生日期误填为产妇年龄。


  10、手术编码和性别矛盾


  违反手术和性别之间的对应关系,影响病案质量。


  涉及科室:泌尿外科


  定性依据:《国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3》,《病案信息学》。


  如:某患者为男性,主诊断为N85.600子宫内粘连,手术信息上传为68.2101宫腔镜子宫内膜粘连松解术案校验信息:诊断与性别:N85.600(子宫内粘连)性别匹配有误,当前性别为男。提示:68.2101(宫腔镜子宫内膜粘连松解术)限女性。


  11、手术编码和住院天数矛盾


  违反手术和住院天数之间的对应关系,可能导致对住院天数有要求的病组分组错误,影响点值计算和费用拨付。


  涉及科室:重症医学科


  定性依据:《国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3》《病案信息学》。


  如:某患者意外溺水,入院抢救治疗,气管插管。出入院时间为同一天。手术信息上传:96.7200等于或大于96小时连续的持续性侵入性机械性通气。病案校验信息:手术与住院天数:96.7200(等于或大于96小时连续的持续性侵入性机械性通气)住院天数匹配有误,住院天数为1。


  12、手术编码之间矛盾/冲突


  手术之间存在相互排斥或者内涵重复的关系,手术编码选择错误可能导致分组错误,影响点值计算和费用拨付。


  涉及科室:耳鼻咽喉科


  定性依据:《国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3》《病案信息学》。


  如:某患者六年来右耳流脓,来院就诊,诊断为中耳炎。气管插管静脉复合麻醉下行鼓室成形术。手术信息上传:9.4x00x005内镜下鼓室成形术与19.5200鼓室成形术II型。病案校验信息:手术冲突:19.4x00x005(内镜下鼓室成形术)与19.5200(鼓室成形术,II型)内涵重复。


  13、手术编码不精确


  手术编码存在部位不明或者临床表现不明的情况,手术编码选择错误可能导致分组错误,影响点值计算和费用拨付。


  涉及科室:骨伤科


  定性依据:《国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3》《病案信息学》。


  如:某患者主诊断为s93.200x002踝部韧带断裂,手术操作为麻醉下行右踝部清创、肌腱关节囊探查修复术。手术信息上传为81.9400踝关节和足关节囊或韧带缝合术。病案校验信息:笼统手术:81.9400(踝关节和足关节囊或韧带缝合术)部位不明,建议上传,81.9401(踝关节囊缝合术)


  14、主要诊断和主要手术没有对应关系


  病案中填写的主要诊断和主要手术不在一个MDC(主要诊断大类)中,诊断编码和手术编码不匹配可能导致分组错误,影响点值计算和费用拨付。


  涉及科室:口腔科


  定性依据:《国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3》《疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10》《病案信息学》《DRGs疾病与手术操作编码和报告指南》。


  如:某患者舌底有一肿物,主诊断为l72.102头颈皮脂腺囊肿,入院行“口腔肿物切除术”,收费项目为颌面颈部深部肿物切除术。手术信息上传:25.1x01舌病损切除术。 病案校验信息:主诊断与主手术:l72.102(头颈皮脂腺囊肿,该主诊断属实MDCJ皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍)与25.1x01(舌病损切除术,该主手术属于MDCD头颈、耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍)匹配有误。


  来源:金豆数据文章整理自《2024年度医保违规解读实用手册》


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简介
1967年9月生,医学博士。从事医生行业十余年,现任某民营医院儿科主任医师。