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医保基金自查自纠:守护“救命钱”的有效途径

24年11月18日 阅读:10315 来源: 倪清荷首发

  随着我国医疗保障体系的不断发展和完善,医保基金的使用监管变得越来越严格。为确保医保基金的安全、高效和合理使用,维护参保人员的合法权益,各定点医疗机构需积极开展自查自纠工作,以预防和纠正违法违规行为。


  自查自纠的主要内容


  自查自纠工作主要分为专项自查自纠和日常自查自纠两大类。专项自查自纠通常是在接收到国家、省、市、区医保部门的具体要求后,针对特定方面的问题进行深入检查和整改。而日常自查自纠则是基于智能审核系统的反馈、各级检查发现的问题以及各级医保部门发布的负面行为清单,结合自身实际情况,持续不断地进行自我审查和改进。


  自查自纠的具体内容涵盖多个方面,如机构和医护人员的资质管理、实名就医与购药管理、参保人员医疗保障凭证的核验、诊疗服务的合理性、出入院管理的严格控制、避免过度诊疗和检查、遵守医保价格政策、正确执行医保目录管理、防止非医保支付范围的服务被纳入医保结算、杜绝诱导或协助他人冒名就医购药等行为。此外,还需关注医疗文书、医保结算资料及票据的管理,药品和医用耗材的库存管理,以及法律法规和医保服务协议所规定的其他职责履行情况。


  处理整改的方法


  对于自查中发现的问题,医疗机构应该建立专门的台账管理系统,记录问题详情、整改措施和整改进度。所有相关材料都应妥善保存,以便后续核查。同时,医疗机构还需定期公开自查自纠的结果及处理整改的情况,增强透明度和社会监督。


  医保部门会依据问题性质的不同,采取不同的处理措施。对于一般性的违约违规行为,通常要求医疗机构进行内部整改,并退还违规收取的费用;而对于严重的违法违规行为,则可能依照《中华人民共和国行政处罚法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律进行处罚。


  结果的应用与监督


  医疗机构应当从每次自查整改中吸取教训,不断优化自身的管理体系。医保部门也会将医疗机构的自查自纠工作成效纳入年度考核、信用评估等多个环节,并通过不定期的现场或书面核查来监督整改效果。未能按规定完成自查整改任务的机构,其相关负责人可能会受到行政警示约谈,甚至成为重点监控对象。


  总之,通过有效的自查自纠机制,可以显著提高医保基金使用的透明度和效率,保护患者的合法权益,同时也促进了医疗机构的健康发展。


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