10月22日上午，国家医保局召开发布会，发布最新版医保基金监管蓝皮书——《中国医疗保障基金监督管理发展报告（2023～2024）》。

　　蓝皮书数据显示：截至10月中，医疗机构通过自查自纠主动退回医保基金近36.2亿元，这是2023年国家医保飞行检查出涉嫌违法违规资金的3倍。自查自纠是国家医保局今年在医保监管领域作出的一项重要部署，那它具有怎样的意义？

　　首都医科大学国家医疗保障研究院执行院长应亚珍：我个人认为自查自纠是非常有效的东西，也是一个必要的环节，可以降低监管成本。也跟基金监管的震慑作用有关系，形成了一种高压态势，让大家知道基金监管不是小事。也调动各个医疗机构自己的积极性，因为有些欺诈骗保的行为也不见得是医院的管理层想要的，也许是少部分人的个人行为，要求自查自纠的时候，单位的积极性就调动起来了。

　　从国家医保局的通报中，我们就可以看出来：医保自查自纠要的就是一种态度，态度决定了一切，大家可以用心看国家医保局的内容，特别强调“......对自查自纠敷衍应对，对已提供清单的问题不主动自查整改，履行自我管理的主体责任严重不到位”，详情看下图：

　　从这里就能看出官方的态度，希望医疗机构和医务人员对相关法律法规的尊重和对患者利益的维护。

　　相关法律政策

　　民法典第一千二百二十四条第一款规定了医疗机构及其医务人员的合理诊疗义务；第一千二百二十七条规定禁止实施不必要的检查。

　　《医疗保障基金使用监督管理条例》第三章 第十五条 定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

　　定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围;除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

　　虽然从法律上看并没有直接对过度医疗进行界定，但是理论界多数观点认为，过度医疗是由于多种原因引起的超过疾病实际需要的诊断和治疗的医疗行为或医疗过程。过度医疗不符合临床医学规范和伦理准则，不当增加对医疗资源的耗费，不能为患者真正提高诊治价值，违背了以患者为中心的诊疗理念。

　　根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，界定合理性与违法性边界时，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素进行综合判断。

　　医疗机构主动开展自查自纠的态度直接关系到医保基金使用的合规性和安全性，态度认真、积极主动进行自查的机构，能够更早发现问题并采取措施，减少不必要的经济损失和法律风险。另外，国家医保局以及各地医保局多次通过召开会议和发布相关政策，强调医疗机构作为医保基金使用的主体，必须主动承担起自我管理的主体责任，常态化开展全方位自查。这不仅包括对医保政策的学习和宣传，还包括对内部操作流程的规范和优化。

　　总之，医保自查自纠是一种态度，更是一种责任。医疗机构需要借助大数据和信息化技术来提升自查自纠的效率和效果。通过数据分析，可以发现异常和风险点，从而有针对性地进行整改。同时，医疗机构需要建立一套完善的内部监督机制，确保自查自纠工作的持续性和有效性。

　　查什么？

　　早在今年4月，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局启动了今年的医保飞检工作，同时梳理了常见的违法违规典型问题，向各地下发了《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》，要求各省按照《问题清单》开展自查自纠，及时主动退回违法违规使用的医保基金。

　　清单共列出六个领域的67条问题，分别为：康复16条、骨科类15条、医学影像14条、心血管内科类12条、血液净化6条、临床检验4条。

　　从这些重点关注的项目来看，康复科、骨科、影像科是今年飞检的重点，心内科、血透等也会被检查。

　　违规类型包括串换项目、重复收费、超标准收费、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算、过度检查、分解收费等。比如，医学影像领域，将CT、彩超等作为常规检查向大多数患者普遍开展并收费；骨科领域，不同厂家、规格、价格的骨科一次性使用高值耗材之间相互串换收费。

　　怎么查？

　　自查自纠工作内容：医疗保障基金使用的自查自纠分为专项自查自纠和日常自查自纠。专项自查自纠是指定点医疗机构根据国家、省、市、区医保部门的相关要求，结合本单位医疗保障基金实际使用情况，针对性开展的自查整改。日常自查自纠是指定点医疗机构根据智能审核情况、各级检查发现的问题、各级下发的违法违规使用医保基金负面行为清单等，结合自身管理实际，常态化开展医疗保障基金自查整改。

　　定点医疗机构医疗保障基金使用自查自纠主要包括但不限于以下内容：

　　（一）定点医疗机构资质及执业管理情况;

　　（二）医务人员资质及执业管理情况;

　　（三）执行实名就医及购药管理情况;

　　（四）核验参保人员医疗保障凭证情况;

　　（五）是否按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务;

　　（六）是否严控出入院管理，不得分解住院、挂床住院;

　　（七）是否严把诊疗常规，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药;

　　（八）是否严格执行医保价格政策，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费;

　　（九）是否严格执行医保目录管理，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

　　（十）是否将不属于医疗保障基金支付范围的医药服务费用纳入医疗保障基金结算;

　　（十一）是否严格执行医保政策规定，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药;

　　（十二）完善医疗保障基金使用管理各项制度情况;

　　（十三）医疗文书、医保结算资料及票据等管理情况;

　　（十四）药品、医用耗材进销存管理情况;

　　（十五）法律法规、部门规章以及医保服务协议等规定的其他职责履行情况;

　　（十六）定点医疗机构根据自身情况确定的本单位医疗保障基金使用中需要自查的内容。

　　医疗机构可以结合医院自身实际情况总结自查要点，例如：

　　1.开展一个项目只能收一次费用；

　　2.开展的诊疗项目收费应与物价内涵保持一致，不可引申、类比；

　　3.使用仪器开展康复理疗项目时，应按仪器原理收费；

　　4. 重视医保部门反馈的限制支付条件或支付天数的药品使用情况。

　　如何改？

　　医院在进行医保自查自纠后，需要采取一系列措施来确保整改措施的有效实施，并防止类似问题的再次发生。以下是一些具体的整改措施：

　　1. 建立整改台账：医院应安排专人建立自查自纠问题的整改台账，记录每个发现的问题及其整改措施、责任人和整改期限。温馨提示：自查自纠的相关资料应留档备查。

　　2.公示整改情况：医院应定期公示自查自纠及处理整改情况，接受社会监督，增加透明度。

　　3.处理整改：对于自查中发现的问题，按照一般违约违规行为和违法违规行为分类进行处理。对于一般违约行为，要求医院进行整改并清退违规费用；对于违法违规行为，将依法处理，可能包括行政处罚。定点医疗机构要始终站在大局高度、全局角度，充分认识到“自查自纠”发现问题的严重性和危害性，深刻认识到后续整改的重要性，围绕“立行立改”和“建章立制”两个方面，在全面摸清问题的基础上，明确轻重缓急，排出工作进度表和路线图。

　　4.完善管理制度：医院应完善医疗保障基金使用管理的各项制度，包括实名就医及购药管理、出入院管理、诊疗常规等，确保所有操作符合医保政策规定。

　　5.加强培训和教育：对医院全体员工进行医保政策和相关法律法规的培训，提高他们的法律意识和政策执行能力。

　　6.定期分析整改效果：医院应定期对自查整改情况进行分析，举一反三，建章立制，进一步健全完善医疗保障基金使用管理体系。

　　7.规范诊疗行为和病历书写。病历可以让医保部门在付费和监管中寻找医院是不是有多收费、重复收费、串换项目收费以及所谓的分解收费等。另外可以梳理本院常见的病种，邀请上级医院的专家针对这些病种编写诊疗规范。

　　8.加强医保资料管理。对于本月拟上报医保局审核的资料，必须经过本院审核小组的审核同意方可上传。不得擅自上传未经审核的医保资料，避免违规风险。对于医保局审核出的问题，要及时分析原因，加强沟通，避免再次出现同类问题。

　　9.借助信息化手段去预防和干预医保违规行为。例如引进易策医保智能审核软件和医保飞检预审项目，要知道2024年国家医保局强化大数据筛查手段在医保基金监管中的应用，严厉打击各类欺诈骗保行为，可见大数据在医保基金监管方面的重要性。

　　10.加强物价管理。梳理一下本院HIS系统的收费目录，看看是否及时调整了各项收费价格。现在由医保局负责“医疗服务价格制定”，尤其是近期国家医保局集中发布了一系列医疗服务价格项目立项指南，这些指南不仅涉及传统的“诊查费”“护理费”“手术费”，还涵盖了各种检查检验费，为医疗机构提供的诊疗服务提供了更为明确的计价单元。此举可以避免价格违规风险。

　　医疗机构自查自纠工作正在进行中，下一步，国家医保局将对全国范围内定点医疗机构自查自纠情况开展抽查复查，对自查自纠严重不到位的定点医疗机构，违法违规问题屡查屡犯、拒不整改的定点医疗机构，将依法依规从严从重处理，并予以公开曝光。各定点医疗机构要持续开展自查自纠，及时发现问题、退回违法违规使用的医保基金，切实履行好自我管理主体责任。

　　来源： 艾登医保科技