提示：医务人员基本工资上调，增加了基本工资比重，医院工资总额预算有限性决定，绩效工资占比必然下降，医院的绩效方案如何调整才能适应？

　　增发基本工资提高了医务人员的待遇，基本工资占比也得到了提高，符合薪酬制度改革预期，在工资总额预算有限的情况下，基本工资人均提高了500元皆大欢喜，对于医院来说经济压力山大，医院绩效是保持不变还是降低，成为医院绕不去的“难题”，对医院绩效方案调整挑战无比，医院绩效方案如何调整才能适应？

　　一、医院工资总额管理规定

　　人社部《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（【2021】52号）明确，合理确定公立医院薪酬水平。 人力资源社会保障、财政部门会同公立医院主管部门，综合考虑当地经济发展、医疗行业特点和医院财务状况、功能定位、工作量、服务质量、公益目标完成情况、成本控制、绩效考核结果等因素，根据“两个允许”要求，科学合理确定并动态调整公立医院的薪酬水平。各地可根据当年医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后，按照不同层级不同性质医院，根据“两个允许”要求合理增加薪酬总量，不计入总量核定基数。要求制定科学的公立医院考核评价体系，将医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等内容纳入考核指标。综合考虑职责履行、工作量、服务质量、费用控制、运行绩效、成本控制、长期债务、医保政策执行情况等，定期组织考核，考核结果与公立医院薪酬总量挂钩。对考核不合格的，要适当核减薪酬总量。强调，要加强对公立医院薪酬分配的监督管理，公立医院要严格执行国家公立医院薪酬政策，严肃分配纪律。

　　国家统计局1990年发布的第一号令《关于工资总额组成的规定》明确，工资总额是以货币形式或以实物形式支付给单位内部一定时期所有从业人员的税前劳动报酬总额，由计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资及特殊情况下支付的工资6部分组成。

　　公立医院工资总额范围，不包含医院内部返聘、辅助、临聘等短期从业人员报酬，主要由基本工资、绩效工资、绩效奖金三部分构成。

　　二、医改新导向提高稳定收入占比

　　国务院办公厅关于印发《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》的通知（国办发〔2024〕29号）明确提出，深化公立医院薪酬制度改革。研究制定关于医疗服务收入内涵与薪酬制度衔接的办法。注重医务人员稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能。加强对医院内部分配的指导监督，严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。进一步落实基层医疗卫生机构工资政策。

　　2024年9月12日，国务院新闻办公室举行“推动高质量发展”系列主题新闻发布会。针对医务人员广泛关注的薪酬待遇问题，国家卫生健康委员会主任雷海潮表示，完善公立医院薪酬体系是三中全会明确的一项改革任务。薪酬制度改革可以简单概括为两句话。第一句话是“两个允许”的政策要落地，第二句话是“做好三个结构调整”。

　　关于绩效工资体系的调整，国家卫生健康委员会主任雷海潮主要强调了“两个允许”的政策落地和“三个结构调整”的具体措施，具体内容如下：

　　“两个允许”是指有关部门在核定公立医疗机构人员绩效工资时，要把总量核准，并实行动态调整。具体包括以下两个方面：

　　总量核准：确保公立医疗机构绩效工资总额的合理性和可控性，避免过度发放或不足发放的情况。

　　动态调整：根据经济社会和物价水平的变动情况，动态调整医务人员的绩效工资水平，使之与经济社会发展相协调。这有助于体现医生的劳动价值，鼓励优劳优得、多劳多得。

　　三个结构调整”旨在进一步优化绩效工资体系，缩小不同层级、不同专业、不同科室之间的收入差距，提高医务人员的整体满意度和工作积极性。具体包括以下三个方面：

　　第一，公立医疗机构要坚持把公益性作为基本出发点和落脚点，逐步缩小公立一二三级医疗机构之间的绩效工资水平差距。

　　第二，坚持公益性的要求，逐步缩小医疗机构内部不同专业不同科室之间薪酬待遇差距，使儿科、病理、精神卫生、麻醉、全科、产科等相对比较短板弱势的专业医务人员收入待遇得到改善。

　　第三，要按照公益性的要求，逐步提升医务人员绩效工资中固定收入所占比例，适当调控灵活收入奖金部分的比例，使之更加符合公益性的定位，鼓励医疗卫生专业人员多钻研技术，多提供良好服务，而不是简单地把个人收入与创收能力相挂钩。

　　提高固定薪酬比例，降低绩效工资占比，强化了公立医院薪酬体系的保障作用，但是同时也可能弱化其激励作用。

　　三、国家为何要求改绩效？

　　医改新业态下倒逼公立医院公益性回归，医院目前的绩效核算方式面临极大挑战，需要从粗放式增量方式转型为内涵质量提升方式。现行医院绩效核算方式多种多样，主要有两种，收支结余（成本核算）提成法和医疗项目（RBRVS）点值法，两种方法与目前的按照项目后付费制度相适应，分析研究优缺点，其弊端和风险非常突出。

　　收支结余（成本核算）提成法，是按照收支结余的一定比例提取绩效，经过长达二十余年的探索，逐步成为许多医院采取的方法。

　　医疗收入包括医疗项目服务收入、医技检查收入、药品差价收入、耗材差价收入等。随着药品和耗材加成取消，医疗收入也相应扣除，目前只有中药饮片差价收入。

　　成本支出各家医院成本核算方法和成本范围都不同，有的采取可控成本法，有的采取吸收成本法，有的采取全成本法，主要结合收入情况采取适度匹配成本，为了算绩效而算成本。

　　提取比例各家医院情况不同，主要是视结余情况和绩效工资水平而定，基于历史经验，提取比例大致在10%-50%，差异很大。

　　医疗项目（RBRVS）点值法，是按照医疗项目（RBRVS）点值计算绩效工资，主要是为了规避不允许与收入挂钩政策要求，借鉴美国的RBRVS原理，对每个医疗项目赋予点值扣除成本，核算绩效工资。

　　医疗项目（RBRVS）点值测算，主要有三种方法，第一种是参考美国的RBRVS点值，第二种是参考我国2012年医疗收费价格制定点值，第三种是参照医疗收费价格换算点值。

　　可控成本属于匹配项，主要结合各科室的医疗项目点值情况，匹配主要侧重科室可以控制的成本。

　　两种绩效核算主流模式，激励导向是粗放式规模发展模式，体现的“多做项目、多收入、才能多得”。从对现行医院两种绩效核算方式优缺点分析，结合医保DRG/DIP制度改革及绩效国考不难发现，政策风险、经济风险和不稳定风险“三大风险”在提升。

　　政策风险

　　2020年3月《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出，改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。无疑，现行医院绩效核算方式政策风险因素增加，倒逼医院绩效核算变革迭代。

　　经济风险

　　医保DRG及DIP改革从项目后付费到预付费转型，对医院惯性运行的业务管理带来重大的冲击，特别是对绩效核算方式冲击是颠覆的，负责激励多做项目、多收入，医保不买单可能会因为违规还要被处罚，医院还要支付医务人员绩效，医院就会陷入“增收不增效--多亏”的窘境，引发医院的经济风险在增加。

　　不稳定风险

　　绩效敏感度高，关注性强，面对医改新时代，外部环境巨变，医院员工思想也在变，对价值认可的期望值在提升，特别是受疫情的影响和冲击，现行的绩效核算方式，内部绩效分配不公矛盾凸显，绩效改革面临利益调整上访、告状、举报等不稳定风险在增加。

　　四、医院绩效如何调整变革？

　　随着人口老龄化加速，DRG/DIP医保支付方式变革，医疗消费需求提升与医保基金有限性矛盾日益凸显，医保卫健部门对医院的飞检巡查监管日趋从严，倒逼医院“三个转变三个提高”，无论形势怎么变换，医院只有一个“不变应万变”，价值医疗是医院管理永恒的命题不能变，绩效必然伴随着从“量效”激励到“质量”绩效变革升级。

　　在医院绩效管理视角下，赋予了“价值医疗”更多的内涵，它不仅局限于医疗服务的直接成果，更涵盖了医院运营管理的方方面面。价值医疗范围具体涵盖劳动效率价值、学科\专科能力价值、医疗服务技术价值、病种疑难程度价值、手术风险价值、医疗质量安全价值、医疗附加值、经济价值、医务人员资历价值、社会价值、患者价值等。

　　劳动效率价值是衡量医院运营效率的重要指标，涵盖门诊人次增幅、住院人次增幅、每医师日均担负门诊人次、门诊患者等待时间、入院率、每医师日均担负床日数、平均住院日、床位使用率等指标，这些指标效率放映医疗资源的利用效率，对于实现医院整体绩效的提升具有重要的价值。

　　学科\专科能力价值是医院核心竞争力的体现，也是医院实现可持续发展和高质量发展的关键所在。它直接关系到医院在特定医疗领域的专业水平和影响力，不仅要求医院在学科建设和专科发展上具备深厚的学术底蕴和创新能力，还强调其在实际医疗服务中的应用效果和社会认可度。学科\专科能力价值，可以通过学科建设和专科能力指数指标评价获得。

　　（1）医疗服务技术价值是医院竞争力的核心，涵盖所有提供医疗服务项目的技术价值，主要以医疗服务项目技术规范中人力资源消耗相对权重体现，包括时间长短、技术难度、风险程度、资源消耗等。资源消耗权重越高表示技术价值越高。

　　（2）病种疑难程度价值和手术风险价值则体现了医院在复杂病例和高风险手术方面的处理能力。病种疑难程度和手术风险价值，主要参照疑难程度价值、风险程度价值、诊疗手术时间、资源消耗程度等综合评价。病种和手术风险价值高，代表临床经验和强大的技术实力，才能确保患者的安全和治疗效果。

　　（3）医疗质量安全价值是医院绩效管理的重中之重。患者死亡率、好转率、转院率、合并症、并发症等指标代表了医疗质量安全价值。只有良好的医疗质量安全价值，才是医院可持续发展的基石，才能提高竞争力，才能保障患者的合法权益和医院的声誉。

　　（4）医疗附加值则涵盖了医院为患者提供的除基本医疗服务以外的增值服务。如健康咨询、康复指导、心理关怀等。这些服务能够提升患者的就医体验和满意度，增强医院的品牌影响力和市场竞争力。

　　（5）经济价值代表了成本投入产出的经济效益。科室收益、诊次收益、病种收益等代表了在确保医疗质量安全的前提下，医院能带来的经济价值。

　　（6）医务人员资历价值是医院人才队伍建设的重要体现。学历、职称、工作经验、学术职务等，反映医务人员的资历价值，建立科学合理个人资历价值系数评级制度，对于调动医护人员的工作积极性和创造力具有重要的意义。

　　（7）社会价值是医院作为社会公共事业的重要组成部分所承担的责任和使命。医院应积极履行社会责任，参与公共卫生事件的应对和防控工作，为社会的和谐稳定和健康发展贡献力量。

　　（8）患者价值是医院绩效管理的最终目标。医院应始终以患者为中心，关注患者的需求和感受，努力提升患者满意度和忠诚度。

　　医院面临着医改的呼唤，医务人员心情的波动已经影响到积极性提升，绩效又是目前激励医务人员重要的方式之一，如何调整才能顺应医改新业态成为关键。

　　第一，医生绩效要保存增提增量，设置医师费绩效调整。

　　第二，建立合理的内部绩效分配关系，调整绩效分配比例。

　　第三，调整稳定收入与激励收入的比例，提高稳定收入占比。

　　第四，调整绩效考核指标权重，强化公益性回归和专科能力提升。

　　第五，行政后勤人员类公务员管理，取消平均绩效。

　　总之，“价值”的范围在医院绩效管理中具有广泛而深刻的内涵。医院应围绕价值医疗的核心理念和“质量、成本、满意”的三层含义，不断优化内部管理、提升技术水平、加强质量控制、拓展服务领域、强化人才建设、履行社会责任、关注患者需求等方面的工作，努力实现医院绩效的全面提升和价值医疗的深入实践。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究（有删减）