--从代理非公医疗机构涉嫌违规使用医保基金案件的办案经验谈起

　　前言

　　近年来，本律师团队连续代理了全国各地几十起定点医疗机构涉嫌违规使用医保基金的案件，涉及医保基金几百万至千余万不等，案件均成功获得协调化解或者撤销违法决定等成果。笔者在办理这些案件的过程中，深刻感受到涉医保基金案件的复杂性，各地医保基金监管部门也难以厘清其中的法律关系，导致无法正确行使职权。本文结合办案实践经验，对医保基金监管中经办机构协议管理与行政部门处理决定之间的关系进行分析，以期明确职责边界，为完善相关处理机制提供参考与建议。

　　一、问题指出

　　各地违法使用医保基金有些源于审计、有些源于医保监管检查，其中当初步认定涉嫌骗取医保基金，一部分案件会首先移送公安进行刑事侦查，后续启动刑事诉讼程序，罪名涉及“诈骗罪”或者“合同诈骗罪”，当刑事程序结束后（或撤销案件、或不起诉、或追究刑事责任），医保行政监管部门仍需对相应定点医疗机构进行行政处理。另外一部分案件初步判定不涉及刑事诈骗罪的情况下，医保部门则将直接进行政处理。以下本律师团队代理的三个地方医保案件，分别展现了对违法使用医保基金特别是涉嫌骗取医保基金案件的不同处理路径。

　　案件一：浙江省永嘉江南医院案--法院作出否定构成诈骗罪的刑事判决后，启动行政处理程序

　　对于永嘉江南医院涉嫌欺诈骗保的医保报销违规行为，先因审计向公安移送违法线索，当地公安以诈骗罪立案调查，检察机关同样以“诈骗罪”向法院提起公诉，但最终二审法院以“虚开发票罪”定性作出刑事判决，否定“诈骗罪”。判决生效后，法院将案涉及的违规问题移送永嘉县医保及医保中心做行政处理。县医保服务中心对永嘉江南医院作出中止医保协议，县医保局作出责令退回医保基金、行政罚款决定。上述决定陆续被依法判决确认无效和撤销。

　　案件二：Y省两家民营医院案--公安作出撤案决定后，启动行政处理程序

　　审计署核查发现两家民营医院涉嫌违法使用医保基金，移交公安机关以“合同诈骗罪”立案调查，后以“无犯罪事实”为由撤销案件。随即，省级和区级医保中心启动行政程序，以“骗取医保基金”为由作出解除协议、不予拨付结算费用的决定。最终，该系列案件经法院协调化解。

　　案件三：H省H市两家民营医院案--直接进入行政处理程序

　　虽然当地医保监管部门认定两家医院骗取医保基金，但当地公安不认为构成刑事犯罪，故医保局及医保经办机构直接对两家医院的违规行为展开调查，并作出暂停医保协议、责令退回和追缴医保基金、行政罚款等行政决定。上述决定在诉讼过程中自行撤回，当事人选择撤诉。

　　可见，无论是入刑还是不入刑，相应定点医疗机构均涉及行政处理程序，该程序又分两种：一是由医保行政部门依据基金监管条例作出行政处罚等处理决定；二是由医保经办机构依据定点医疗服务协议进行协议处理。在本律师团队办理的全国各地几十起医保基金监管案中，医保行政部门和医保经办机构往往运用各类方式，对定点医疗机构作出各种不一样的处理行为（见下表）。

　　由此，就是因为定点医药机构在医保报销中的行为常涉及违法、违规、违约的竞合，监管部门在执法中容易出现协议管理与行政处理职责混淆的问题。在本律师关对办理的H省两家非公医疗机构涉嫌非法使用医保基金案中，针对相同的违规、违约事实，当地医保局和社保中心（经办机构）分别作出4份退回医保基金通知和2份追缴通知。但医保局依据定点服务协议认定行为违约，而社保中心的处理却未依据协议作出，最终这六个行政行为均被自行撤回。上述情况反映出当地医保监管部门职权依据不明、处理逻辑混乱的问题。理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，是当前医保监管体系建设中亟待解决的合规重点。

　　二、经办机构协议管理行为与行政部门处理行为的区分

　　对于行政执法人员来说，对医保报销违规行为使用不同的监管手段，意味着相应作出主体、依据、程序均应有所区别，不能前后矛盾、逻辑混乱；而作为律师，在代理此类案件时，根据行为性质选择针对性的代理策略尤为重要。故不管是对律师还是执法人员，明确两类监管手段的区别，才能有效指导实践。

　　对比1：行政主体相较

　　医疗保障行政部门负责依据相关实体法规对医保基金违规行为实施行政处罚等处理决定。从2018年开始，各地纷纷设有医疗保障局，整合来自人社部门、民政部门、卫生部门、价格部门的医疗保障相关职责，组织实施医疗保障制度的相关政策，对药品和医疗服务价格进行管理，监督管理相关医疗保障基金的使用，享有对违规使用医保基金行为包括行政处罚在内的处理权。

　　医保经办机构作为定点医疗服务协议的签订方，其可以依据协议的约定作出处理行为。需要明确的是，医保经办机构性质上一般属于事业单位，虽然人、事、财务等单位管理的核心事项基本掌控在医保行政部门当中，受医保行政部门的监督管理，但其仍然是一个独立的行政主体，经授权可以独立作出行政行为。

　　对比2：处理依据相较

　　根据国家医疗保障局令（第2号）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，医保经办机构作出协议处理行为，依据其与定点医疗机构之间所签订的定点医疗机构服务协议作出，包括但不限于对违约行为的认定，以及对违约行为如何处理等。对于这类定点医疗机构服务协议，虽然制定主体是医疗保障行政部门，但签订主体均为医保经办机构和定点医疗机构。对此，最高人民法院行政审判庭在2020年1月对国家医疗保障局《关于将医保管理服务协议统一纳人行政协议管理的函》的回复函中已明确此类协议属于行政协议。

　　而医疗保障局等医疗保障行政部门作出行政处理行为，则需依据以下实体规定，认定相关定点医疗机构是否存在以上法律法规所规定的医保报销违规行为，并作出责令退回医保基金和行政处罚等行政行为。

　　对比3：适用情形相较

　　定点医疗机构服务协议中，所约定的违约情形可能多于当前实体法规对违法违规情形的规定。在各省所制定的定点医疗机构服务协议模板中，通常会将医保基金实体法规所列违规行为列为违反协议的医保报销违约情形，如过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药等，这些通常属于既违法亦违约的行为。但协议中约定的一些违约行为，可能并不违反当前实体法规的规定。在笔者办理的医保案件中，协议中对于违约行为的约定更为全面、细致、复杂，通常分为轻度违约、一般违约、严重违约等情形，分别对应不同的处理手段。

　　对比4：处理程序相较

　　不论是医保行政部门作出行政处理行为，还是医保经办机构作出协议管理行为，二者均需遵守法定程序要求。但其中医保行政部门作出的处理决定若构成行政处罚，则其程序要求更多且更加严格，需遵守《行政处罚法》、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等程序规定，包括但不限于执法期限、法制审核、听证程序等。在笔者办理的多起医保案件中，医保部门因无法准确定位所作行为构成行政处罚，而容易出现程序违法情形。

　　协议处理行为目前没有特别程序规定，但仍需确保公平性和程序正义。例如，医保经办机构在暂停支付前应书面告知医疗机构，并提供陈述和申辩的机会。

　　对比5：处理结果相较

　　医保行政部门的行政处理行为和经办机构的协议管理行为，二者在处理结果上既有相同点，也存在明显差异。相同点在于，二者都可以要求定点医疗机构退回违规使用的医保基金，实现对医保基金损失的追偿。然而，二者在处理结果的具体措施和影响范围上存在显著差异。协议处理可以附加违约金、中止协议或解除协议等措施，以强化合同约束力。例如，医保经办机构可以依据协议暂停结算相关费用，或直接解除定点服务协议。这类措施通常会使定点医疗机构其面临业务中断或信誉损失。但医保经办机构则不能作出行政处罚，行政处罚只能由医保行政部门作出。行政处罚以罚款为主要手段，其金额通常较高，并以法律强制力为保障，可申请法院进行强制执行。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对违规行为的处罚可能包括数倍罚款。

　　三、经办机构协议管理行为与行政部门处理行为的协同

　　（一）避免重复处理

　　在实践中，医保经办机构或医保行政部门都可能作出处理决定，要求违规定点医疗机构退回医保基金，这在法律依据和程序上有其正当性，但若处理过程缺乏协调，可能造成重复处理，侵害当事人权益。在笔者代理的H省H市一起违规使用医保基金案中，某非公定点医疗机构被认定医保报销违规，先后收到医保经办机构的退回通知和医保行政部门的行政处罚决定，针对同一涉嫌违规项目，分别要求退回相同金额的医保基金。这一重复处理行为就会导致医疗机构双倍承担责任，明显不具有合法性。

　　（二）经办机构和医疗保障行政部门信息共享与协调机制建设

　　在不同机关对违规使用医保基金均有处理的情况下，发现违法线索后，医保经办机构与医疗保障行政部门就应启动信息共享与协作机制，进行沟通、分析和研判，明确到底是先进行协议处理，还是由医保行政部门直接依法作出行政处罚等处理决定。例如，对于不符合法规处罚条件的行为，应当进行协议处理；而对严重危害医保基金安全，而协议处理不足以起到惩戒作用时，则可优先行政处罚。在以上H省H市非公医疗机构违规使用医保基金案中，如果医保行政部分和医保经办机构两部门在处理前进行充分讨论，明确处理方式和责任分工，就可有效减少争议。

　　（三）医保经办机构需独立核查后作出处理决定

　　因医保经办机构在人事和管理上受医疗保障行政部门领导，许多违法线索亦由医保部门核查后下达，在笔者处理的多个医保违规行政案中，医保经办机构对医保部门往往是“悉听遵命”，未进行独立核查便作出处理决定，导致处理行为在程序或实体上存在明显违法。然而医保经办机构所作出的协议处理决定是一个独立的行政行为，医保经办机构亦应作为独立的行政主体，承担行政行为违法的责任。故医保经办机构应建立独立的核查机制，对行政部门移交的材料进行全面审查，确保处理决定的事实基础和法律依据均无瑕疵，对自己作出的行为承担法律责任。

　　四、结语

　　国务院办公厅于2020年6月30日发布《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）第四点“完善保障措施”要求：“（十四）加强医保基金监督检查能力保障。加强基金监督检查能力建设，建立健全基金监管执法体系，加强人员力量，强化技术手段。理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，加强工作衔接。落实经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任……”医保基金是关乎民生的重要公共资源，监管手段的科学选择与协调应用至关重要。但面对医保经办机构与医保行政部门之间职能的交叉，行政机关在执法过程中面临职责边界不明的困惑，也使医疗机构在救济过程中陷入重复处理、权益受损的困境。在这些案件中，律师的角色不仅是法律知识的运用者，也应该是推动行政执法规范化、助力实现法治目标的实践者。希望本文不同行政主体对违规医保基金处理手段的区别与衔接的分析，能为解决实务争议提供参考，为构建科学、规范的医保基金监管体系提供些许裨益。

　　作者：姚姝律师、喻海燕律师

　　喻海燕，北京市隆安律师事务所上海分所律师，武汉大学诉讼法学硕士，业务领域涉及行政争议解决、政府法律服务。