提体：2025年1月26日，春节前国家医保局、财政部联合印发 《关于有序推进省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理的通知》下发，相关方对通知带来的影响和冲击还没有形成高度认识，问AI看看如何回答。

　　2025 年，国家医保局、财政部联合印发 《关于有序推进省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理的通知》，开启了DRG/DIP2.0版“车同轨、书同文”医保支付改革的新纪元。

　　一、省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理具体内容

　　1、政策背景

　　随着全国统一大市场形成，人口流动频繁，异地就医结算规模增加，同时医保支付方式改革三年行动计划落地，全国基本实现统筹地区内住院费用按病种付费，将省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理，是实现就医地将异地人员纳入本地同质化管理的必然要求。

　　2、工作目标

　　深化医保支付方式改革，规范异地就医医疗服务行为，促进合理诊疗、因病施治，推动建立统一规范、内外协同、统筹平衡、安全高效的异地就医医保支付机制。2025 年底前，所有省份要将省内异地住院直接结算费用纳入就医地按病种付费管理，包括按病组（DRG）付费和病种分值（DIP）付费两种形式。

　　3、主要原则

　　（1）坚持统一规范

　　明确将省内异地就医住院费用统一纳入就医地按病种付费管理，参照就医地付费方式。

　　就医地医保部门要统筹做好病种分组和病种权重、费率、系数等核心要素管理及特例单议等配套措施。

　　省级医保部门落实好统筹管理责任，逐步实现按病种付费政策、技术标准和服务管理统一。

　　（2）坚持内外协同

　　省级医保部门建立健全就医地与参保地协商协作机制，指导统筹地区在确保基金安全可持续的前提下满足参保群众就医需求和医疗机构发展需要。

　　省级医保部门确定统一的异地就医结算清算规则，统筹做好本地和省内异地住院费用医保基金结算清算工作。

　　鼓励有条件的省份探索建立联合办公机制，共同推动省内异地就医按病种付费工作落实落地。

　　（3）坚持统筹平衡

　　统筹本地和省内异地住院病种支付水平，考虑流入地与流出地多方面的平衡，协同推进改革工作。

　　各地完善病种分组调整方案，探索将省内异地住院结算的医保基金纳入就医地总额预算管理，合理确定支付水平。

　　改革初期，就医地可单独设置省内异地住院病种支付标准，或在本地标准基础上设定调节系数，逐步缩小支付差距。

　　（4）坚持安全高效

　　完善信息系统，提升信息化支撑力度，扩大医保基金结算清单的质控管理范围，支持省内异地住院费用在就医地入组计算后能与参保地进行结算、清算。

　　加快推进国家 DRG/DIP 功能模块应用，地方各级医保部门指导定点医疗机构进行接口改造工作，健全信息展示与分析反馈功能，指导和促进定点医疗机构精细化管理。

　　就医地将省内异地住院费用纳入本地日常管理范围，创新支付方式智能审核应用场景，实现事前、事中、事后全流程管理。

　　（5）核心措施

　　统一就医地管理：就医地需将省内异地住院费用纳入本地按病种付费统一管理，包括病种分组、权重、费率等核心要素的动态调整，并配套特例单议、基金预付等机制。参保人员仍按参保地政策享受待遇，确保“待遇不降、流程简化”。

　　支付标准调整：初期差异化支付：改革初期，就医地可单独设置省内异地住院病种支付标准，或在本地标准基础上设定调节系数。逐步缩小差距：随着改革深入，逐步统一本地与异地住院病种支付水平，平衡基金安全与医疗服务质量。

　　基金预算与清算机制：探索将省内异地住院费用纳入就医地总额预算管理，综合考虑参保地基金收入、物价水平等因素。省级医保部门需统筹结算规则，优化预付金管理，提升年度清算效率。

　　二、对医院的影响

　　1、影响大的医院

　　（1）以异地患者为主的大医院

　　收入增长受限：这类医院以往可能因虹吸效应吸引了大量省内异地患者，收入增长较快。但按病种付费将异地患者费用纳入就医地总额预算管理，设置了医保收入 “封顶线”，医院通过增加异地住院患者数量和提高次均费用来增加收入的模式将受到限制。

　　医保结算压力大：若医院次均费用高于病种支付标准的均值，就会出现医保结算率较低的情况，意味着医院可能需要承担超出部分的费用，医保亏损风险增加。

　　（2）医疗成本控制不佳的医院

　　利润空间压缩：按病种付费下，医院需要在固定的病种付费标准内提供医疗服务。如果医院不能有效控制药品、耗材、检查等成本，导致治疗成本高于付费标准，就需要自行承担超出的成本，利润空间会被大幅压缩，甚至可能出现亏损。

　　运营难度增加：在新的付费模式下，需要对成本核算进行精细化管理，传统的只核算到科室一级的成本核算方式将难以满足需求，医院需要投入更多资源来建立和完善病种成本核算体系，否则无法准确掌握每个病种的成本情况，不利于运营决策。

　　（3）诊疗行为不规范的医院

　　违规成本提高：按病种付费旨在规范医疗服务行为，防止过度医疗。诊疗行为不规范、存在过度检查、过度用药等问题的医院，在按病种付费管理下，超出病种付费标准的费用需自行承担，违规成本显著提高。

　　监管力度加大：医保部门会加强对省内异地住院费用的审核监督，这类医院更容易被医保部门检查和处罚，影响医院的声誉和正常运营。

　　（4）病案管理水平低的医院

　　医保结算受阻：病案首页的准确性对医保报销至关重要，在按病种付费模式下，病案信息是确定病种分组和付费的重要依据。病案管理水平低，存在信息不准确、不完整等问题，可能导致病种分组错误，影响医保结算，甚至可能被医保部门拒付或追回已结算的费用。

　　绩效评价受影响：准确的病案信息对于医院的绩效评价也非常重要。如果病案管理混乱，无法提供准确的数据支持，医院在医疗质量、效率等方面的绩效评价可能会受到影响，进而影响医院的排名和声誉。

　　（5）信息化水平差的医院

　　DRG/DIP亏损大：由于信息化水平不高，DRE/DIP入组率不高、支付标准不清晰，医务人员没有工具赋能，无法有效控制费用，容易导致DRG/DIP医保结算亏损大。

　　2、影响小的医院

　　在省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理的政策下，以下几类医院受到的冲击较小：

　　（1）医疗成本控制良好的医院

　　成本优势明显：这类医院在药品、耗材采购上有完善的供应链管理，能拿到较低价格，且在医疗服务过程中，能精准控制资源消耗，如合理安排检查项目、减少不必要的浪费等，使治疗成本低于或接近病种付费标准，在按病种付费模式下，能保持较好的利润空间。

　　运营稳定有序：由于成本控制能力强，医院在面对按病种付费的医保结算时，不会因费用超支而面临医保亏损风险，运营相对稳定，能够更好地应对政策变化带来的挑战。

　　（2）诊疗行为规范的医院

　　合规风险低：严格遵循临床诊疗指南和规范，不过度检查、用药和治疗，能确保医疗服务质量的同时，避免因违规诊疗行为被医保部门处罚或拒付费用，在按病种付费管理中能顺利结算医保费用，不会因违规问题增加运营成本或影响声誉。

　　医保信任度高：规范的诊疗行为使得医院在医保部门的审核中更容易通过，与医保部门的沟通协作也更顺畅，能及时了解医保政策动态并做出相应调整，在政策实施过程中能更好地适应和配合。

　　（3）病案管理水平高的医院

　　医保结算顺畅：准确、完整的病案信息能确保病种分组准确，使医保结算按照正确的付费标准进行，不会因病案问题导致费用结算延迟或错误，保障了医院的资金流转和正常运营。

　　数据支持决策：高质量的病案管理为医院提供了丰富准确的数据，有助于医院进行医疗质量分析、成本核算、绩效评估等管理工作，能根据数据反馈及时调整医疗服务策略，更好地适应按病种付费政策。

　　（4）有特色专科的中小医院

　　患者群体稳定：通常服务于周边特定区域或特定疾病群体，省内异地患者占比相对较低，主要以本地患者为主。即使在按病种付费政策下，对其业务影响相对较小，因为本地患者的就医习惯和需求相对稳定，医院可以继续发挥自身特色优势，为患者提供服务。

　　专科优势突出：在某些特色专科领域有独特的技术和服务优势，治疗效果好，成本控制有针对性。在按病种付费中，对于其擅长的病种能够较好地控制成本和保证质量，吸引患者前来就医，不会因政策变化而大幅影响业务量和收入。

　　（6）信息化能力强的医院

　　DRG/DIP亏损小或盈利：由于信息化水平高，DRE/DIP入组率高、支付标准清晰，有效控制费用，DRG/DIP医保结算亏损小或盈利水平高。

　　三、对参保患者的影响

　　省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理，参保人员继续按参保地医疗保障政策享受待遇。但从就医体验角度看，费用更加透明化，每个病种有统一支付标准，患者可提前预估治疗成本。对患者主要有以下几方面影响：

　　1、积极影响

　　费用更透明、可预期：每个病种都有相对固定的付费标准，患者在就医前能大致了解治疗该疾病的费用范围，不用担心被过度收费或出现 “天价账单”，减少了对医疗费用的不确定性担忧。

　　报销更便捷：以往异地就医报销流程繁琐，患者需要垫付费用后再回参保地报销。现在纳入按病种付费管理，患者在省内异地住院直接结算，只需支付个人自付部分，医保报销部分由就医地医保部门与医疗机构直接结算，节省了时间和精力。

　　医疗行为更规范：按病种付费促使医疗机构规范诊疗行为，避免过度检查、过度用药和延长住院时间等不合理医疗行为。因为超出病种付费标准的费用，医院可能需要自行承担，所以能让患者得到更合理、有效的治疗。

　　医疗资源选择更自由：患者在选择省内异地就医医院时，不再受限于报销政策和费用差异等因素，能更注重医院的医疗技术、服务质量等，可根据自身病情和需求，自由选择医疗水平更高、更适合自己的医院进行治疗，提高了就医的可及性和公平性。

　　享受同质化服务：参保人员省内异地就医可享受与就医地本地居民同款 “定价套餐”，能获得同质化的医疗服务和医保支付待遇，不再担心因异地身份而受到差别对待。

　　2、可能存在的挑战

　　初期或有同病不同价情况：在改革初期，由于各地医疗水平、经济发展状况等存在差异，可能会出现同一病种在不同地区付费标准不同的情况。不过政策目标是逐步缩小差距，最终实现全省同价。

　　特殊病情费用需协商：对于一些病情复杂、罕见或合并多种并发症的特殊病例，可能无法完全按照常规的病种付费标准进行结算，需要通过特例单议等方式与医保部门协商，可能会增加一定的沟通成本和时间成本。

　　四、对医保的影响

　　省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理对医保的影响主要体现在以下方面：

　　1、积极影响

　　基金支出更可控：按病种付费为每个病种设定了相对固定的支付标准，改变了以往按项目付费可能导致的费用无节制增长的情况，能有效控制医保基金在省内异地就医住院费用方面的支出，避免医疗机构过度医疗造成基金浪费，确保基金收支平衡，增强基金的可持续性。

　　管理效率提升：将省内异地就医纳入统一的按病种付费管理体系，就医地医保部门可参照本地付费方式进行管理，统一了结算方式和标准，减少了不同地区政策差异带来的管理复杂性，提高了医保结算和管理的效率。同时，明确了省级医保部门、就医地医保部门等的职责，使得管理更加有序。

　　促进医疗资源合理利用：按病种付费促使医疗机构更加注重成本控制和医疗质量，对于一些费用高、难度大的病种，医疗机构会更谨慎地评估自身能力，避免盲目收治，引导医疗资源向更有优势的医疗机构集中，提高全省医疗资源的整体利用效率。

　　强化监管力度：按病种付费管理要求完善信息系统，扩大医保基金结算清单的质控管理范围，能实现对省内异地住院费用的全流程监控。同时，创新支付方式智能审核应用场景，可及时发现和查处分解住院、超标准收费、过度医疗等违规行为，提升医保基金监管的精准性和有效性1。

　　推动政策统一：要求省级医保部门落实好统筹管理责任，逐步实现按病种付费政策、技术标准和服务管理统一，有助于消除省内不同地区之间医保政策的差异，为参保人提供更加公平、一致的医保待遇，促进省内医保一体化发展1。

　　2、可能面临的挑战

　　初期协调难度大：在政策实施初期，需要就医地与参保地医保部门建立健全协商协作机制，在病种分组、支付标准、基金预算等方面进行大量的沟通和协调工作，以平衡流入地诊疗服务水平提升、医疗机构发展与流出地医保基金安全等多方面的关系，协调成本较高。

　　特殊病例处理复杂：对于一些病情复杂、罕见或合并多种并发症的特殊病例，可能无法完全按照常规的病种付费标准进行结算，需要通过特例单议等方式处理，这增加了医保结算的复杂性和管理难度，也可能会在一定程度上影响结算效率。

　　地区差异协调问题：不同地区的医疗水平、经济发展状况和医疗成本存在差异，在制定病种支付标准时，需要充分考虑这些因素，既要保证医保基金的安全，又要确保参保人能享受到合理的医疗服务，如何在地区之间找到平衡，制定出科学合理、各方都能接受的支付标准，是一个需要逐步探索和解决的问题。

　　四、对药企的影响

　　省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理对药企的影响如下：

　　1、积极影响

　　促进合理用药需求增长：按病种付费促使医疗机构规范诊疗行为，更加注重合理用药。对于疗效确切、安全性高、性价比合理的药物，医疗机构的使用意愿可能会增加，因为在控制成本的同时要保证治疗效果，这会推动药企加大对这类药物的研发和生产，提高市场需求。

　　推动创新药市场发展：为提高医疗质量和效率，医疗机构对于能缩短住院时间、改善治疗效果的创新药需求可能上升。若药企的创新药能纳入按病种付费的相关目录，会有更多机会进入临床应用，加速市场推广，提高市场占有率。

　　拓展市场范围：省内异地就医结算更便捷，患者选择就医地的范围扩大，医疗机构的服务半径也相应拓展，药企产品在省内不同地区的流通和使用会更顺畅，有利于药企打破地区壁垒，进一步拓展市场，提高产品的覆盖率和销售量。

　　长期稳定发展环境：按病种付费管理有利于规范医疗费用，提升医保基金使用效率，使医保基金更可持续。这为药企营造了更稳定的市场环境，减少了因医保政策大幅调整或医保基金压力导致的药品支付政策变动风险，有利于药企制定长期的发展战略和市场规划。

　　2、不利影响

　　价格压力增大：按病种付费下，医疗机构需控制成本，对药品价格敏感度提高，会更倾向于采购价格低廉、性价比高的药品。药企可能面临更大的价格谈判压力，药品价格有下降趋势，压缩利润空间。

　　高值药品使用受限：一些价格较高的药品，尤其是在治疗中并非必需或有可替代产品的高值药品，在按病种付费模式下，可能会被医疗机构谨慎使用甚至限制使用，以避免超出病种付费标准导致成本增加，从而影响这类药品的市场销量。

　　市场竞争加剧：医疗机构对药品的选择更注重性价比和临床疗效，药企之间的竞争将更加激烈。产品质量不过关、缺乏成本优势、研发创新能力不足的药企可能会面临市场份额被挤压的风险，甚至可能被市场淘汰。

　　营销模式调整困难：传统以推广和销售为重点的营销模式可能不再适用，药企需要更加注重产品的临床价值和成本效益分析，将更多精力投入到与医疗机构、医保部门的沟通合作上，建立基于价值的营销模式，这对一些药企来说可能存在一定的转型困难。

　　来源： 秦永方医疗卫生财务会计经济研究