提示：蛇年2月14日情人节，国家医疗保障局办公室关于印发《医保领域“高效办成一件事”2025年度第一批重点事项清单》的通知（医保办函〔2025〕12号）下发，第一批重点事项清单有6项，对医院会产生哪些影响？医院您“爱”的程度有几何？

　　2025 年 2 月 14 日充满爱意的情人节，国家医疗保障局办公室印发的《医保领域 “高效办成一件事” 2025 年度第一批重点事项清单》（医保办函〔2025〕12 号），给医疗行业带来了一系列重要变革。这一批重点事项清单涵盖了 6 大关键领域，与医院的运营和发展息息相关。

　　一、6大重点事项清单都有啥？

　　医保与定点医药机构即时结算

　　以往医保基金对医疗机构结算采用 “后付制”，参保患者出院后，医保报销部分需医疗机构汇总申请，医保经办机构审核拨付，整个流程往往需要 60 天左右，遇到特殊情况时间更长，严重影响医疗机构资金流转。如今，即时结算要求从定点医药机构申报截至次日到医保基金拨付不超过 20 个工作日，大大缩短了资金回笼周期，为医疗机构提供更充足的现金流。例如，某地一家医院在实施即时结算后，每月资金到账时间提前了近一个月，能够更及时地采购医疗设备和药品，提升医疗服务质量。

　　2、集采药品耗材、国谈药直接结算

　　在药品耗材采购方面，过去医疗机构与医药企业结算流程繁琐，回款周期长，给企业资金周转带来压力，也影响了药品耗材的供应稳定性。现在，医保部门与医药企业直接结算，减少中间环节，加快了资金流转速度。像湖南省自 2023 年 10 月 1 日起实行医保基金向医药企业直接结算，将医药企业收回货款的时间压缩至 30 天以内，有效解决了回款难题，增强了企业供货的积极性，保障了基层集采药品的供应。

　　3、医药产品挂网全国联审通办

　　此政策打破了地域限制，以往各地医药产品挂网标准和流程不一致，企业需要花费大量时间和精力应对不同地区的申报要求。现在通过全国联审通办，统一标准和流程，企业只需按照统一规范提交申报材料，大大提高了申报效率，促进了医药产品的流通和竞争。

　　4、门诊慢特病 10 个病种跨省费用直接结算

　　对于患有高血压、糖尿病等门诊慢特病的患者来说，以往异地就医费用结算困难重重，需要先垫付费用，再回参保地报销，不仅流程繁琐，还占用大量资金。如今，实现 10 个病种跨省费用直接结算，患者在异地就医时只需支付个人自付部分，医保报销部分直接结算，极大地方便了患者就医。

　　5、参保人员职工基本医疗保险个人账户余额一次性支取 (个人身后)

　　这一政策解决了参保人员去世后个人账户余额的处理问题，家属可以一次性支取余额，简化了手续，保障了参保人员的权益。

　　6、职工基本医疗保险个人账户资金跨省共济使用

　　2025 年底前，九成职工基本医保参保地区的参保人可通过 “医保钱包” 实现个人账户资金跨省共济，为父母、配偶、子女等近亲属支付在定点医疗机构和零售药店就医购药发生的个人负担医疗费用，并支付参加城乡居民基本医保等费用。这一举措打破了地域限制，提高了医保个人账户资金的使用效率，让参保人员能够更好地利用医保资源。

　　二、对医院的具体影响

　　Deepsee回答：根据国家医疗保障局办公室2025年2月14日发布的《医保领域“高效办成一件事”2025年度第一批重点事项清单》，首批6项重点事项对医院运营和服务将产生多方面影响，具体分析如下：

　　1、医保与定点医药机构即时结算

　　医院与医保的结算流程将大幅优化，减少医保资金垫付压力，加快资金回笼速度，提升医院现金流管理效率。但同时也要求医院提高财务核算和信息化系统的响应能力，确保结算数据的实时性和准确性

　　2、集采药品耗材、国谈药直接结算

　　集采药品和国谈药（如抗癌药）的直接结算将简化医院采购流程，降低药品管理成本。但集采价格挤压利润空间可能倒逼医院优化内部成本控制，并对非集采药品的使用形成更严格监管

　　3、门诊慢特病10个病种跨省费用直接结算

　　跨省结算范围的扩大将吸引更多异地患者就医，增加医院服务量。但需医院配合完善信息系统，适应全国统一的结算标准和病种管理要求，可能增加初期技术投入。

　　4、职工医保个人账户资金跨省共济使用

　　患者使用个人账户资金的范围扩大至近亲属（如配偶、父母等），可能提升医疗服务需求，尤其是跨省就医场景。医院需调整结算系统以支持跨省共济账户的实时核销

　　5、医药产品挂网全国联审通办

　　药品和耗材挂网流程全国统一后，医院采购效率提高，但需适应全国联审的标准化要求，可能面临原有地方保护政策的调整压力

　　6、医保基金监管趋严

　　结合各地开展的医保基金自查自纠工作（如对心血管、骨科等重点领域的检查），医院需强化合规管理，避免因违规使用医保基金导致的处罚或声誉风险

　　三、医院对政策的“爱恨”分析

　　1、“爱”的层面

　　现金流优化：即时结算和直接结算政策显著缓解医院垫资压力，提升资金周转效率。

　　服务量提升：跨省结算和共济政策可能扩大患者来源，尤其是慢特病和异地就医群体。

　　采购便利性增强：全国联审通办和集采直接结算简化采购流程，降低管理成本。

　　2、“挑战”层面

　　利润压力：集采药品价格持续下降压缩医院药品收入，需通过服务项目调整弥补缺口。

　　合规成本增加：医保基金监管趋严要求医院投入更多资源用于自查自纠和内部审计，可能增加行政负担

　　技术升级压力：跨省结算、共济使用等政策需医院升级信息系统，初期投入较大。

　　系统对接难题：医院信息系统与全国统一医保信息平台的对接，堪称一场复杂的技术攻坚战。不同医院的信息系统犹如形态各异的 “孤岛”，它们在数据标准、接口规范等方面存在着巨大的差异。一些医院的信息系统建设时间较早，采用的是老旧的数据格式和编码规则，与全国统一医保信息平台所要求的标准格格不入。这就好比让一辆老式马车在现代化的高速公路上行驶，必然会遭遇重重障碍。

　　管理模式调整：在医保与定点医药机构即时结算等新要求下，医院的内部管理模式面临着深刻的变革。传统的财务管理模式已难以适应新的结算方式，需要进行全面的优化和升级。过去，医院的财务管理主要侧重于事后核算，对医保资金的收付情况进行记录和统计。而现在，即时结算要求医院能够实时掌握医保资金的流动情况，对医保费用的审核、结算等环节进行精细化管理。

　　四、医院应对之策

　　1、信息化升级行动：面对系统对接难题，医院应积极采取技术升级行动。加大对信息系统建设的投入，是解决问题的关键一步。

　　2、管理模式调整：在管理模式调整方面，医院需要建立新的财务监管流程。加强对医保费用的实时监控，运用大数据分析技术，对医保费用的使用情况进行深入分析，及时发现潜在的风险和问题。建立医保费用预警机制，当医保费用超出一定阈值时，自动发出警报，提醒医院管理层采取相应的措施。

　　3、医院与医保沟通：医院要加强与医保部门的合作，共同探索更加合理的医保支付方式和管理模式，实现医保与医院的共赢。

　　总体来看，政策对医院的影响呈现“双刃剑”效应：一方面通过优化流程和扩大服务范围提升效率与收益，另一方面则通过监管强化和成本控制倒逼医院转型升级。医院需在适应政策红利的同时，加强精细化管理以应对挑战。未来，信息化建设、合规运营和成本控制能力将成为医院竞争力的核心要素。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究