为落实定点医药机构合理规范使用医保基金的自我管理主体责任，国家医疗保障局于2025年1月11日发布了《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》。随后，各省份医保局也发布了相应的自查自纠工作通知。这些通知要求各定点医药机构在国家医保局问题清单的基础上，结合本地化政策和以往检查情况，形成并执行本地化的问题清单，以确保医保基金的合理使用。很多医疗机构收到通知后高度重视，根据近期笔者跟一些业内人士的交流，感觉部分医疗机构对此项工作存在一定的困惑，作者根据以往工作经验，汇总一些自查自纠工作的体会。

　　一、成立自查自纠工作领导小组

　　此项工作的牵头部门整理自查自纠工作通知的要求，梳理出自查自纠的范围，检查时间段，工作要求，梳理自查自纠问题清单，形成自查自纠工作方案，成立以院长为组长的工作领导小组。

　　二、召开工作领导小组会议，布置自查自纠工作

　　及时召开工作领导小组会议布置工作，明确工作计划、做好工作分工，征求各部门意见，做好协调沟通，有条件的医疗机构由院内纪检部门监督此项工作。

　　三、各部门按要求开展工作

　　1.可参照以往的检查数据要求，由信息科根据要求提取检查时间内的全量数据。

　　2.医务部门牵头组织临床科室、临床药学、医技部门根据问题清单就合理检查、合理治疗、合理用药、诊疗资质情况进行初步筛查，形成本机构问题清单。

　　3.物价部门组织医技部门对各种各类检查检验项目进行梳理：如检验方法串换收费，检查项目重复收费等问题、核查医疗设备与收费的关系，是否存在无医疗设备收费的情况，收费情况超过医疗设备使用的极限。

　　4.财务部门联合药品管理、耗材管理部门，针对溢库现象进行细致筛查，一旦发现特定时间段内的溢库情况，即建议对该规格物品实施全生命周期管理，以防假溢库发生，并同步审核相关凭证的合法性与合规性。

　　5.医保部门汇总各部门自查情况对照问题清单逐项核对，同时注意DRG/DIP支付方式改革下的各类违规情形，如高编高套情况，特别是一些优先入组，高套并发症的情况，可以联合信息科根据判定规则进行筛查。

　　6.如有科研项目的医院，由医保科联合科研管理部门对临床试验相关情况开展自查，核查受试者的收费情况。

　　7.设备管理部门与临床科室对设备管理情况开展自查，如大型医疗设备配置与使用管理情况、医疗设备使用、维护情况、设备有效期情况，可以与物价部门联合核查医疗设备的收费情况分析是否出现异常收费情况，做好设备的效益分析。

　　8.信息部根据数据要求提取数据保证数据的准确性，安排工作经验全面的信息人员积极参与自查自纠工作，根据各部门的要求制定筛查规则，及时准确地筛选出违规明细。

　　四、自查自纠工作总结及数据整理

　　工作领导小组指定专人完成自查自纠工作报告，安排专人完成违规数据分类汇总，与上级医保部门做好联系，做好沟通，按要求做好各类明细。

　　五、整改工作

　　检查过程中发现违法违规问题，应立即整改，检查结束后做好违法违规问题梳理，落实整改，并对整改工作进行追踪。

　　工作建议：

　　1.深刻理解医疗保险基金监管的重要性。转变观念，摒弃以往的惯性思维，重新认识医疗保险基金监管的紧迫性，避免敷衍塞责、侥幸心理、弄虚作假的态度。珍惜此次自查自纠的机会，确保检查深入、纠正彻底、退款全面，积极主动学习医疗保险相关法律法规，避免出现“政策盲区”。特别是要求临床部门提高认识，重视自查自纠工作，改变以往的惯性思维，管好手上的“处方笔”。

　　2.加强医疗机构信息化建设，壮大信息人才队伍，推进院内智能监管系统构建，确保事前预警、事中监控、事后分析，助力医院构建医疗保险费用管理闭环，促进各部门精细化管理。

　　3.进一步规范病历书写，确保诊疗记录清晰无误，避免操作模糊引发违规。加强诊疗费用沟通，确保知情文件签署完备，证明文件客观真实，杜绝个人情感因素影响。同时，规范诊疗行为。依据医疗保险违规清单，及时梳理诊疗方案（如临床路径、诊疗习惯），确保用药、检查、治疗、收费均合理，降低医疗保险违规行为。

　　4.仔细梳理检查检验项目的设置。减少因组合问题导致的重复收费、串换项目收费、过度检查等医保违规行为。加强护理行为的管理与约束，实施实名就医制度，防范冒名就医、挂床住院等现象。加强对超说明书范围用药、超适应症用药的管理。

　　5.规范药品进销存管理、规范耗材计费管理，特别是高值耗材，避免出现串换收费、分解收费等情况。确保医疗耗材的集采工作顺利进行。

　　作者及来源：DRG打工人