合规是医疗机构生存之本，更是发展之基。

　　近日，央视曝光湖北武汉部分医疗机构与药贩勾结，通过“医保取现”违规套取医保基金，引发社会广泛关注。此次事件中，新洲区5家基层医疗机构因涉嫌使用“回流药”被立案调查，相关责任人被刑事拘留。

　　国家医保局随即宣布，国家医保局已经用一年时间，基本构建起了药品追溯码数据体系。国家四部委已经发文，自7月1日起全面实施“卖药必扫码、买药先验码”政策，通过药品追溯码体系封堵漏洞。

　　这一事件不仅暴露了公立医疗机构的监管漏洞，更为全国数万家民营医疗机构敲响警钟：在医保基金监管趋严的背景下，如何守住合规底线、规避“回流药”风险，已成为关乎机构存亡的核心议题。

　　医保套现产业链：

　　从医保卡到回流药的灰色闭环

　　武汉案例中，药贩子通过张贴 “医保取现” 小广告收集参保人医保卡，以 6-7 折价格回收处方药，再通过地下渠道转卖牟利。这一过程中，药店与互联网医院的合谋成为关键环节。调查发现，涉事药店通过某互联网医院的电子处方系统，仅凭收药人提供的 “小纸条” 即可开具处方，无需真实问诊记录。而这些处方药 —— 包括静注人免疫球蛋白、人血白蛋白等高价药品 —— 经倒手后再次流入市场，形成 “回流药”，严重威胁患者用药安全。

　　国家医保局数据显示，2024 年全国飞检查实欺诈骗保机构 111 家，涉及金额 22.1 亿元。医保套现已形成分工明确的产业链：上游药贩子负责收集医保卡，中游药店与医院提供虚假处方和药品，下游非法渠道负责药品二次销售。

　　民营医疗机构若缺乏严格的内控机制，极有可能被卷入其中，成为黑产链的 “中转站”。

　　民营医疗机构面临的“回流药”风险

　　利益驱动下的多重隐患

　　与公立医院不同，民营医疗机构多属营利性实体，其运营模式更依赖市场收益。在竞争压力下，部分机构可能通过“医保套现”等灰色手段获取非法利益。据国家医保局2023年数据显示，全国查处民营医院违规使用医保基金案件占比达37%，其中涉及药品流通环节的占比超过半数。民营机构的风险点集中在三方面：

　　药品购销环节监管薄弱：部分民营医院为降低成本，通过非正规渠道采购低价“回流药”，甚至默许药贩回收药品后二次销售。

　　处方权滥用问题突出：个别医生虚构诊疗记录，为参保人超量开药，配合药贩完成“医保套现”链条。

　　患者身份核验流于形式：部分机构未严格执行“人卡一致性”核查，导致冒名就医、重复开药现象频发。

　　这些漏洞不仅威胁医保基金安全，更可能使机构面临吊销执照、刑事追责等严重后果。

　　合规经营四重防线

　　从制度到技术的系统性应对

　　（一）构建全链条药品追溯体系，杜绝“回流药”流入

　　国家医保局推行的药品追溯码政策，要求民营医疗机构必须将扫码验码纳入日常管理流程。具体措施包括：

　　采购环节：严格审核供应商资质，确保药品来源合法，对无追溯码或扫码异常的药品拒绝入库。

　　存储环节：建立电子化库存管理系统，实时记录药品出入库信息，并与医保平台数据对接。

　　销售环节：在患者购药时，通过国家医保APP核验追溯码状态，若显示已被结算，立即启动预警机制。

　　某连锁民营医院负责人透露，自2023年试点扫码系统后，其药房拦截“回流药”比例下降82%，医保拒付金额减少65%。

　　（二）强化内部风控机制，切断违规操作空间

　　民营医疗机构需建立覆盖诊疗全流程的监督体系：

　　处方权分级管理：对高值药品、慢性病药品实行科主任复核制，限制单次处方量。

　　诊疗行为数字化留痕：通过电子病历系统记录药品开具、患者体征等数据，确保诊疗过程可追溯。

　　内部审计常态化：设立独立稽核部门，定期抽查处方合理性、药品流向，发现问题即时整改。

　　武汉市某民营专科医院在2022年引入AI处方审核系统后，不合理用药预警率下降47%，有效遏制了“滥开药”现象。

　　（三）提升法律意识，明确违规行为“高压线”

　　根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗机构若涉及“回流药”交易，可能面临以下处罚：

　　行政责任：暂停医保服务协议1-12个月，追回违规费用并处2-5倍罚款。

　　刑事责任：若涉案金额超10万元，机构负责人可能被以诈骗罪追究刑事责任，最高可判无期徒刑。

　　2023年浙江某民营医院因串通药贩套现医保基金300余万元，院长及3名医生被判处3-10年有期徒刑，机构被吊销执业许可证。这一案例警示：民营医疗机构必须将法律合规培训纳入员工考核体系，定期开展《社会保险法》《刑法》相关条款解读。

　　（四）借力技术工具，构建智能监管网络

　　民营医疗机构可依托以下技术手段强化风险防控：

　　人脸识别系统：在挂号、缴费环节进行生物特征比对，防止冒名就医。

　　大数据分析平台：对接医保局监控系统，实时筛查异常购药行为（如同一患者短期内多频次购药）。

　　区块链存证：将药品流通数据上链，确保信息不可篡改，为争议提供司法证据。

　　广东省某民营医疗集团通过部署智能监控系统，2023年自动拦截可疑交易1276笔，减少潜在基金损失超800万元。

　　行业转型方向

　　从被动合规到主动价值创造

　　在医保DRG/DIP支付改革深化、带量采购常态化的背景下，依赖“灰色收入”的生存模式已不可持续。民营医疗机构需重新定位发展方向：

　　聚焦专科优势：通过差异化服务提升竞争力，减少对药品收入的依赖。例如某眼科连锁机构将药占比控制在8%以下，远低于行业平均水平。

　　探索合规创新：在政策允许范围内开发特需医疗、健康管理等增值服务，拓宽收入渠道。

　　建设透明化品牌：主动公开药品价格、医保使用情况，通过社会监督倒逼管理升级。

　　武汉“回流药”事件揭示的不仅是监管漏洞，更暴露出部分医疗机构短视逐利的经营思维。对民营机构而言，严守医保基金安全红线，既是法律义务，也是建立患者信任、实现长远发展的必由之路。

　　随着药品追溯码体系全面落地，以及AI、区块链等技术的普及，合规成本正持续降低。唯有将风险防控融入机构DNA，方能在医保改革浪潮中行稳致远。