【案例背景】


　　案例一：


　　患者林某，男，25岁，因扭伤致颈部、腰部疼痛，活动受限1天于2012年6月5日入住某区医院，住院诊断“1、颈部、腰部扭伤；2、颈椎、腰椎间盘突出症；3、颈椎骨质增生”.入院后医院积极完善各项辅助检查，活血止痛、营养神经细胞等治疗，症状很快明显好转。但当林某的扭伤疼痛症状好转后，便开始出现不配合治疗的情况，如入院第三天即要求医院停止输液治疗，经常自行离院外出并劝阻无效等。而当医院建议其出院时，又被其拒绝，因为林某的扭伤属工伤，医疗费用可以报销。住院期间，CT检查提示L4/L5椎间盘膨出，林某要求医院予以手术治疗，医院以该院没有MRI检查设备，手术能力不足为由，拒绝为其进一步治疗。患者2012年6月26日出院，出院时行走自由，无疼痛，四肢肌力正常。出院医嘱明确注明：“建议患者到上级医院行MRI检查并治疗”.林某2012年9月在某市医院行腰椎手术。2013年1月，林某起诉某区医院，认为某区医院未及时为其施行腰椎手术，使延误最佳治疗时机，并使后期在其它医院进行的腰椎手术范围扩大，造成额外损伤，要求某区医院赔偿人民币十万元。


　　案例二：


　　2012年5月10日10时许，患者陈某因胸闷半天到某市医院就诊，入院诊断：急性心梗、高血压、糖尿病、脑梗后。医院建议急诊介入治疗，患者及家属因考虑介入治疗风险，坚决不同意进行介入治疗，并签字确认。13时25分入住心内科CCU病房。5月11日，患者相关指标正常，医生查房时再次动员患者行介入治疗，患者及家属均不同意并签字确认。在之后的治疗中，患者持续出现低血糖、低血钾、低氧血症等情况，病情逐渐恶化。5月15日，医生查房后决定给患者使用呼吸机，具备医学知识的家属得知后电话要求立即请外院内分泌专科会诊，解决患者血糖问题，反对使用呼吸机。在最终病情危重时，医院给患者应用了呼吸机，可是患者在应用呼吸机不到1小时后死亡。2013年2月，家属以医院诊疗过程存在过错为由起诉医院，要求赔偿医疗费、死亡赔偿金等各项费用合计五十余万元。


　　【案例评析】


　　“医者父母心”是行医者的职业道德古训，“履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康”是《执业医师法》对医生的神圣职责要求。但是，神医华佗诊脉视疾尚有患者曹操的不配合，现代医疗过程讲求医患共同参与，重视患者的知情同意权，加之目前医患关系复杂，因此医师良好的初衷遭遇患者不理解的情况在临床屡见不鲜，沟通也没用。此时医院应当如何进行应对？是否可以主动解除与患者形成的医疗服务合同关系？当患者出现不配合诊治行为时，医院应当尽到哪些义务？医生拒绝治疗权的边界在何方？


　　患者到医院就诊，与医院形成医疗服务合同关系，医院应当为患者提供符合诊疗规范的医疗服务，否则构成违约。在案例一的法庭审查中，被告医院律师便强调医院在诊疗过程中的规范性。患者因扭伤入院，治疗后症状很快好转。腰椎间盘突出和颈椎骨质增生的诊治合乎规范，医院已充分向患者说明病情。腰椎间盘突出和颈椎骨质增生在医疗上以保守治疗为主，特殊情况下的手术治疗需要MRI检查之后才能够确定，加之被告医院是区级医院，对开展腰椎手术的经验不足，因此建议转诊治疗。


　　庭审时，原告林某强调其在某市医院进行腰椎手术的事实，但也承认在被告医院住院期间私自外出等不配合诊治的情况，并解释要求在被告医院完成腰椎手术的原因是因为希望将手术费用纳入工伤赔偿当中的不良目的。


　　侵权行为的赔偿责任以存在违法行为，及违法行为与损害结果存在因果关系为前提。案例一中，医院诊疗过程符合规范，腰椎疾病是原先已有慢性疾病，与本次扭伤无关，更非医院诊疗行为所导致，无存在因果关系可能。因此，法院判决驳回原告所有诉讼请求。由此可见，对于患者的不配合诊治行为，甚至无理要求，医院可以义正言辞地加以拒绝，前提是规范诊治，并将病情充分告知，在不涉及紧急救治的情况下，由患者自行选择治疗方案。


　　案例二的审理期间，法院先是委托某市医学会对涉案医疗纠纷进行医疗事故技术鉴定，医学会分析认为：1、患者陈某，75岁，因胸闷半天急诊，根据入院时的心电图和入院后的心肌坏死标志物检测升高并有动态演变，结合既往史，诊断“（1）冠心病、急性心肌梗死（前壁+高侧壁）（2）高血压病（3）糖尿病Ⅱ型（4）陈旧性脑梗死”明确。2、由于心肌梗死面积大，且有梗死后心绞痛，心肌进行性缺血，心肌梗死面积扩大病情危重，医方采取的诊疗措施符合诊疗常规。最终死因是由于梗死面积大，最终发展为泵衰竭。3、由于病人高龄且合并症多，距发病时间长，因此溶栓为相对禁忌症，但有急诊PCI指征。4、存在不足如（1）病历书写不规范（2）与患者沟通不充分（3）胰岛素由家属自理等不妥，但以上不足与患者死亡无因果关系。结论为：陈某与某市医院的医疗争议不构成医疗事故。


　　原告对上述鉴定提出异议，法院另行委托某司法鉴定中心对涉案医疗纠纷进行医疗损害鉴定。鉴定部门分析认为：1、入院诊断成立，存在行“急诊冠脉造影及冠脉内支架术”指征。本例患者的诊疗依从性差（患者及家属多次拒绝介入等治疗），对后果有一定影响。2、在患方拒绝介入治疗的情况下，存在溶栓治疗的指征，医院对各种治疗方案论证不充分，与患方沟通不到位。3、对血糖、血钾监测及控制不到位。鉴定报告同时指出，虽然被鉴定人死后未经尸检，确切的死亡原因难以准确评价，但根据现有送检材料分析，考虑被鉴定人系多种基础疾病下，因心肌梗塞，致循环、呼吸及多器官功能衰竭而死亡。被鉴定人自身疾病的严重性是最终死亡的根本原因。最终鉴定结论认定医院承担轻微责任，医疗过错参与度10%-20%.最终法院酌情判令被告医院承担15%的赔偿责任。


　　案例二同样涉及诊疗过程中的患方不配合，急诊PCI是该患者的首选治疗方案，但患方拒绝。医疗服务合同的特殊性在于并非患方某一项治疗方案的拒绝就必然导致合同的解除，或医院拥有解除合同的主动权。而从侵权的角度分析，医疗损害责任损害后果的形成，包括作为过错，也包括不作为过错导致的疾病的延误诊治。不能因为患者对首选治疗方案的拒绝，就免除医院其它诊疗行为的规范。医院应结合病情，充分论证溶栓治疗方案的可行性，并将溶栓等其它治疗替代方案向患者充分说明。


　　当诊疗过程中参与患者意志时，医院的拒绝治疗权，涉及对患者主动作为意志的拒绝，和对患者不作为意志的拒绝。前者如案例一，患者要求超越诊疗规范的手术治疗，被医院拒绝。后者如案例二，医院提供了急诊PCI的首选治疗方案，被患者及家属拒绝。后者不作为意志的拒绝情况下，只要不涉及紧急救治权和传染病强制性措施的实施，医院应充分尊重患方的知情同意权。应当注意的是，侵权责任法第五十五条专门将替代医疗方案列入应当向患者进行知情告知的范畴。案例二中，医院在溶栓治疗这一替代方案的分析考量与病情告知上存在不足，是法院认定承担赔偿责任的主要原因。由此可知，当涉及患者和家属不配合医疗诊治时，不管患方出于何种目的，医院首先必须对病情有确切的分析，并向患者及家属充分告知。在不涉及紧急和疫情强制的情况下，可以结合患者意愿和自身诊疗水平，决定下阶段治疗方案，既包括充分尊重患者的知情同意与选择，也包括对患者无理诊疗要求的拒绝。


　　医患是一对高度依赖的合作关系，共同的敌人是疾病。若存在患者不配合医生进行诊治的情况，再高明的医生也难以将疾病治好。但是，目前医患关系不信任的大环境，却加剧着患者不配合诊治的情况发生。对于不遵守医嘱的患者，医生是否有拒绝治疗的权利？美国的医事法里规定：当医生发现病人未遵守医嘱服药或者存在其他有违医嘱的行为时，医生有权拒绝继续为其治疗。我国由于卫生体制原因，对病人不配合治疗时的拒绝治疗权没有明确规定，仅设置了免责条款，《侵权责任法》第六十条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗……”当然，医生以“救死扶伤、治病救人”为宗旨，当患者因知识、误解、焦虑等因素导致未遵守医嘱行为时，医生应以最大的善意和包容对患者进行耐心说服解释，以得到患方的理解与配合。非到万不得已时，不要轻易行使“拒绝治疗权”,或以类似言语向患者出言不逊，以期得到更佳的医患沟通。


　　虽然我国对医生拒绝治疗权没有明确的法律规定，但应呼吁并明确，当医生人身权利遭受威胁或不法侵害时，或人格尊严遭受侮辱时，医方有权拒绝治疗。我国宪法第37条规定：“中华人民共和国公民的人身自由不受侵犯。” 第38条规定：“中华人民共和国公民的人格尊严不受侵犯。禁止用任何方法对公民进行侮辱、诽谤和诬告陷害。” 当前医患关系紧张，各地“伤医事件”呈破窗效应，医生的人身权利屡遭不法侵害。人身权是宪法赋予每一个公民的最基本权利，当医生人身权利遭受威胁或不法侵害时，医务人员当然有权拒绝治疗。例如报道某急诊科医生被家属用手枪逼着为患者包扎伤口，某护士被打耳光后继续为患者进行治疗等恶性事件，如果医生人身权利遭受威胁时还没有拒绝治疗权，那医生将沦为“医奴”.同理，医患双方的人格尊严应当受到同等的法律保护，当医生的人格尊严遭受侮辱时，医生有权拒绝治疗。