医患关系是社会关系的缩影。现今，社会全面溃败，法治加速沉沦，诚信丧失，暴力抬头。法律远未成为官、民和执政党的根本信仰，目前的法律既不能提供理性处理纠纷的合理预期，也无法在个案中提供公平正义。

　　十八大后国家虽倡“依法治国”，但犹如梦中月，水中花。不了解这一大背景，就不了解为何现在的医患关系是中国千年所未有、世界所未有之困局。但本文，不谈大的，谈小的，作为一个长年累月与医患纠纷打交道的律师，仅从医患的微观层面谈谈我的一些浅见。下面，言归正传。

　　一、医生准入

　　医生准入制度是解决哪些人才有资格当医生。显然，医生的准入左右着医生群体的社会地位，左右着国家的基本医疗水平，也左右着医患关系的发展趋势。

　　医生这一职业，产生于神学、巫术，后基于师徒传承。近现代以来，医生一直是掌握文化的精英，其地位不言自明，神秘而尊崇。不为良相，便为良医，就是医生地位的写照。那时，患者对医生是绝对信任，少有“不”字的，彼此尊重而稳定。但在一个专制社会，医生的崇高地位也不是绝对的，当患者是王时，医生不再具有与“良相”媲美的社会地位，因为王大于相，曹操就是这样杀了华佗的。在中国，由于专制制度的继承，尤其是1949年后，王更多了，最多的就是充斥于各地高干病房的患者。上层的王与底层的无产阶级，相互呼应，共同构成了这个国家的统治秘密，医生便从精英中的地位一落千丈。所以，我们国家的医患关系千年的演进中持续撕裂。

　　当代中国，可能提供了有史以来、全世界最低的医生准入门槛。根据《执业医师法》和《乡村医生从业管理条例》，我国目前的执业医生可分三类，执业医师、执业助理医师和乡村医生。本科及本科以上学历，可报考执业医师资格，专科及中专学历可报考执业助理医师资格，乡村医生执业资格则主要是解决历史遗留的其实主要是文革中遗留的无学历但已取得县级卫生部门颁发的“乡村医生从业资格”的那部分人的出路问题。

　　根据上述法律法规，我国当医生的最低学历是中专（乡村医生甚至无学历要求），也就是说，一个初中毕业，仅读过3-4年卫生中专的18、9岁年轻人，通过执业助理医师资格考试后，便能执业了，在做过执业助理医师2-5年后，便能参加执业医师考试，取得与本、硕、博毕业的一样的执业医师资格了。

　　即使是本科、专科，我国的学历教育也是五花八门，除了普通学历教育，还有自考、成人考、职业教育学院，而这些学历都是可以参加医师资格考试的。

　　这里谈的是医生准入即最低门槛，所以无须辩解医生也有高学历、高智商，比如协和医大、北医、上医，但就算这些知名学府，目前的招生状况，也是王小二过年---一年不如一年了。

　　从2012年起，卫生部似有提高医师报考资格的趋势，但为解决遗留问题，对2002年之前取得的自考、成考、职业教育学历仍然放开。也就是说，在相当长一段时间，中国的医生仍是良莠不齐的。

　　我曾代理的医疗纠纷，遍及各类医疗机构，遍及各种学历的医生。毋庸置疑，不同层次的医生所犯过失是截然不同的，原则性医疗过失绝大多数产生于低等级医院、低水平医生。而高等级医院的医生所犯过失则往往出自医院的系统性错误。也就是说，中国的多数医疗过失是可以通过系统性提高医生准入门槛而避免的。

　　朱熹诗曰：问渠哪得清如许？为有源头活水来。如今，也可仿作：问渠哪得污而浊？为有源头泥沙下。

　　反观日本、德国、美国等发达国家，都对医生准入采取了最严格的考试制度，还采取了严格的继续教育培训制度，这保证了医生在知识和伦理方面的精英化。对一个精英化的群体，大众的基本态度必然是信任、尊重的。

　　考察医生准入，还不应忽视《执业医师法》第14条的规定，根据该条规定，我国的所有执业医师，只能在注册所在的医疗机构行医。根据14条和19条的规定，除极少数专业如中医、牙医等外，我国的执业医师不得申请个体行医。因此，我国的绝大部分执业医师，都是医疗机构的雇员，不得在注册地点之外的机构行医，否则违法。目前，卫生部的相关政策略有松动，如部分地区正试行多点执业，但申办个体行医仍是困难重重。不能自由行医，意味着绝大多数好医生只能捆绑于国有医疗机构，接受政府的定价、替政府为老百姓看病。医疗精英不能自由流动，实际上从整体拉低了医生的技术服务水平。

　　因此，从源头来看，我国医生的源头除了前面提到的泥沙俱下，还不能自由流动，不是活水，如何做到“渠清如许”？

　　二、医疗技术准入

　　医生准入解决的是国家对医生执业资格的监管，而医疗技术准入解决的是国家对医疗技术的临床应用监管。

　　现代医学产生于科学，众所周知，科学是一把双刃剑，即能有利于人类，也能有害于人类。现代医学的基本出发点是将人体视为一个细胞构成的机器，治疗原理基本是用物理、化学方法直接作用于人体细胞，因此现代医学在治疗疾病的同时有可能产生比传统医学更显着、更严重的损害后果。这也是现代医学容易产生医患冲突的直接技术原因，所以国家对医疗技术的监管应运而生。

　　现代医疗技术的监管产生于二战后对纳粹的纽伦堡审判。基于这次审判，国际社会形成了着名的纽伦堡人体实验原则，即任何一项医学人体实验，必须遵守绝对的知情同意原则和不伤害原则。纽伦堡审判之后，除人体实验之外，各国也相继完善了对其他医疗技术的准入监管。

　　而我国，在2009年5月1日卫生部《医疗技术临床应用管理办法》生效之前，国家对医疗技术的临床应用基本上是放任自流，也就是说，法律上，任何执业医师，任何医疗机构，只要条件允许，都可以开展任何医疗技术。就在几年前，几乎任何一家医院，都有可能开展器官移植、心脏介入、干细胞治疗、颅内手术治疗癫痫等等。这种不加任何监管的医疗技术临床应用，其带来的负面影响是极其巨大的，直接摧毁了医疗伦理的底线（不伤害原则、谨慎原则、知情同意原则）、也加速了医疗机构的逐利化趋势，这与医疗机构的慈善性、非营利性本质特征背道而驰。

　　虽然，2009年3月29日，卫生部颁布了《医疗技术临床应用管理办法》（同年5月1日施行），将医疗技术划分三类管理，第三类技术包括器官移植、免疫细胞疗法、干细胞治疗等，需卫生部审核才能实施，第二类技术需报省级卫生部门审核才能实施，第一类技术由医疗机构自行决定，报卫生部门备案；同时，该办法还对手术分成四级进行管理，明确规定哪一级别的医师只能实施哪一级别的手术。但是，直到今天，卫生部仍未建立具体的监管办法，也看不出卫生行政部门有相应的监管能力。百度，电梯间、电视台、杂志，报纸，随处可见干细胞、乙肝、癫痫、肿瘤、糖尿病、宫颈射频等等治疗广告；各大医院引进新型治疗手段时，也基本不对患者充分知情同意。

　　卫生行政部门在医疗技术监管方面的无能，进一步撕噬着医疗伦理，冲击医患关系。

　　鄙以为，桥归桥，路归路，在卫生行政部门没有能力监管的情况下，对医疗技术的伦理和技术监管，可由行业协会如中国医师协会、中华医学会完成。在美国，就没有类似中国卫生部这样一个大而全、什么都想抓什么也抓不住的行政机构。

　　三、看病贵、看病难的真相

　　考察了医生准入、医疗技术准入，接下来考察患者的就医过程，医疗纠纷正是在这一过程产生。

　　与大多数国家不同，虽然我国政府声称医保范围覆盖95%以上的人群（城镇医保、居民医保、农合医保），但除对少数权贵外，所有医院都无法对患者做到先治病、后付费。即使是医保病人，也需先交纳可观的现金，如果是住院，数目更可观。这里的原因包括所有医保均保留相当比例的自费金额；许多医疗项目如价格昂贵疗效好的抗生素、抗肿瘤药、白蛋白、进口医疗器械等不能进入医保；医生基于对医保局报销政策的不可测，宁愿接受自费病人、开具自费药物；大量的异地病人如异地农民工、异地工作者，在不能即时报销的情况下，只能自费；农民虽有农合医保，但全国超过1亿的农民在城市就业，需在城市就医，此时农合提供的医保杯水车薪等等。

　　另一方面，虽然根据2000年国务院《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》等，我国对医疗机构实行营利性、非营利性分类管理，其中公立医院全部属于非营利性医院，然而现实中，政府并未成为法律意义上独立的医疗机构投资人，公立医院也并未建立独立于政府的非营利性法人治理结构。实际营运中，目前几乎任何一家医疗机构包括公立医院和民营医院，医生的实际收入都是与医院的整体营运收入、科室收入及医生自己的创收收入挂钩的，加上以药养医的大背景，简单的说，目前的格局是医生每挂一个号，每开一份药、每开一次刀，就意味着多一份收入。曾有医生告诉我，他在某大型儿童医学中心上门诊，每看一个病号，挂号费按比例提取，医生级别越高、挂号费越高、提取比例也越高。在挂号费单价不高的情况下，无论是医院还是医生自己，只能追求数量。这位医生每天可看100多病号，如挂号总价格10元，每次可提成1元。在看病数量成为绩效考核指标的情况下，如何控制医疗质量？

　　所以微博上有医生为提高医疗质量自行决定门诊限号，这样做需要勇气。因为在目前的分配体制下，限号意味着看病量下降，带来的直接后果是收入下降。

　　当医患双方面对生命健康这一基本上难以用金钱衡量、且多数情况紧急的服务内容时，却都要为钱而焦虑，其负面情绪是可想而知的。

　　我曾遇一案。某患者因颅内动脉瘤破裂致脑溢血而被他人送往医院，其子闻讯立即前往，但却忘记携带医保卡，结果医院拒绝紧急手术，待患者花费三小时取回医保卡赶到医院时，黄金时间已过，患者死亡。

　　前不久，人民日报发布调查声称，传言全球仅20余国家未实现免费医疗不属实，意思是我国也不应免费医疗。其实这是一个混淆是非的报道。理论上，任何国家都不可能免费医疗，因为任何国家的钱都来自国民，无论何种形式的全免费都是国民自己创造财富的转移支付，国家直接支付也好、保险公司代支付也好，都是国民的左口袋移到右口袋。但是，全世界，没有几个国家象我们，实行先交费后治疗，而且直接自费金额如此之高。

　　除了就医时需直面金钱焦虑即所谓看病贵，我国患者还需面对医疗资源分配的极不公正，即所谓看病难。众所周知，经过近几十年的资源分配，我国的优势医疗资源集中于城市的国有医院，农村形同荒芜，而全国最优质的医疗资源则集中于几个特大城市的公立医院，如北京、上海、广州、成都等。患者都是理性人，在明知好医生集中于大城市、大医院的情况下，即使是小病（其实对患者而言，只要生病便无大小之分），也会将信任寄予大城市、大医院。结果，基层医院门可罗雀，大医院拥挤不堪。门可罗雀时，医生没有机会接触更多病人，技术、经验不能提升，容易出现医疗过失；拥挤不堪时，医生没有充足时间对患者进行问诊观察，也容易出现医疗过失。两种极端正好是催生医疗冲突的两个基本原因。

　　再举一案。患儿因突起高热、呕吐而到某大型儿童医院就诊。好不容易经过2小时的排除等候，等来了专家就诊。然而就医过程区区三分钟，专家诊为上呼吸道感染，便嘱患儿回家。回家后过了一晚，患儿陷入休克，再送另一医院急诊抢救，后死亡。尸检证实为化脓性脑炎、脑膜炎。如果首次就诊能有半小时，专家当能观察患儿高热加呕吐的异象，也许悲剧能够避免。

　　又如哈医砍医事件，如果当地医保能够配备类克这种药物，有值得信任的类风湿科医生，患者又何必为仅仅开个类克的药物而千里迢迢赶到哈尔滨，又如何会累得心神俱疲？

　　利于医疗改革，有利于医疗鉴定和医疗司法。事实上，基于医疗领域的高度专业性、垄断性，媒体远未深入到医疗鉴定和医疗司法内幕，而这将长期左右医患关系的发展。