马克思的历史唯物主义认为，存在决定意识。我对此坚信不移。存在，首先是自然界；接近些，是人类社会；人类社会的物质基础是经济生活。经济生活的基础是经济利益，经济利益的分配决定于经济制度。这些就是存在。意识特别是社会意识决定于社会存在。医师的伦理道德作为职业人的社会意识，同样取决于医师所处的社会环境和经济制度。医师的社会意识对医师的社会存在也会发生积极的反作用，这种反作用通过医师的行为而起作用。

　　因此，我们会有下述因果关系：第一层，医师的经济生活、经济利益和经济制度；作用于第二层，医师的社会意识；作用于第三层，医师的职业行为；作用于第四层，医师的经济生活和经济制度。

　　军人职业的起源是勇士男人的职能；医师职业的起源是母亲的母爱职能。从家庭的安全发展为全人类的安全。因此，医师职业道德的核心，也来源于母爱。母爱是无私的，可是通过社会分工形成了医师职业，行医成为谋生的手段之后，情况发生变化，医师的经济利益在医师的社会意识上就必然会得到反映。自然会影响医师的行为。所以，医师的职业道德不能自发的从医师的经济利益反映为医师的意识形态，进而成为医师行为的指导思想，而要通过社会教育、舆论引导和社会制度，特别是制约医师经济利益的经济法律制度从外部灌输到医师的意识，并使其作为社会责任而对其行为发生制约作用。

　　本文作者十分重视教育和社会舆论在医师职业道德形成过程中的重要性。受本人专业背景的影响，本文重点讨论制度建设政策法规对医师经济利益进而对医师职业道德，医师职业行为的影响。我们对这个问题的讨论是以制度经济学和他的泰斗科斯的理论为依据的。制度经济学认为，尽管市场机制十分微妙，能够在大多数情况下调节资源的合理分配，但是，市场机制也有失灵的时候，需要政府介入资源配置过程发挥调控和监管作用。但是，政府的监管和调控需要有科学依据，不能为所欲为，需要依靠制度，特别是上升为法律和政府规制的制度。医师作为人类的一种职业，它必然要和医师本人的经济利益发生关系。一旦医师的行为和经济利益发生关系，就有可能和医师的社会责任发生冲突。在这些领域市场的调控作用不能很有效的调节和监控医师的行为，需要通过制度建设，通过制度影响医师的经济利益，引导医师负起社会责任。

　　首先,讨论医师的市场准入资格的审定

　　医师作为一种社会职业，要负起应有的社会责任，这个责任就是救死扶伤的人道主义。因此，不具备救死扶伤人道主义精神的人是没有资格担任医师的。国家要建立医师的定期（通常是每年一次）的注册制度。对医师的技术和医疗道德进行评价。评价合格的才能够给予注册。这和驾驶证的定期检查具有同样的作用。交通警察可以随时检查驾驶人员的证照，无证驾驶是非法的，要予以处罚。医师更是如此。医疗技术低下，医疗事故不断，医疗道德水平低下的医师，不能行医。政府医政部门有责任没收其行医执照。过去计划经济，医院和诊所都是公立的，通常依靠行政手段免去其医师职务的办法来实现规范医师医疗道德的目的。但是，这些医疗道德不好的医师，可以通过另谋职业的办法，照样可以继续行医。所以，为了在市场经济环境下，确保医师医疗道德水平，必须完善医师制度建设，医师制度应该具体规定对执业医师的定期评价和注册制度。评价业务通常在政府医政部门指导和组织下，通过医师协会进行操作。医师的市场准入资格审定是制度通过影响医师经济利益从而影响其社会意识进而制约其行为的第一道关口。

　　其次,讨论医师的行医方式和报酬制度的建设

　　医师从社会职责看,他应该是病人利益的保护人。但是,医师的行医方式和报酬制度的建设使医师在很大程度上成为他私人利益的代表和老板利益的代表。如何在行医方式和报酬制度上使医师的自身利益和社会利益达到统一。至少能够有某种机制约束医师的行为,使其和社会利益不会发生重大冲突。在美国,医师独立行医,他不是医院的雇员,他和药局不属于一个单位,实验室也独立开业,医院和医师是合同关系。医师没有必要为医院创收而伤害病人利益。没有必要为药局和实验室伤害病人利益。药局和实验室相互竞争,医师和医院也是选择关系。而我们的医师医院和药局实验室都隶属医院,都要为医院利益而奋斗。在英国,全科医师的收入和医疗经费脱钩。医疗经费结余转明年使用,超支由明年的经费解决。全科医师负责医疗经费的合理使用,专科医师和医院使用医疗经费需要全科医师签署才能报销。专科医师和全科医师的分歧按照循证医学指导手册评价。在加拿大,医师报酬和门诊医疗费用由医师协会代表全体医师和政府医疗保险部门签订合同,总额控制。超额部分在全体协会会员中摊消。结余部分转下年度使用。从而使全体医师互相监督互相约束。对于多收费提供多余医疗服务的医师首先形成舆论压力,进一步形成纪律处分。回收行医执照。今后,我国公立医院也要改变医院薪酬制度,实行医师薪酬总额控制。同时加强医师行医的独立性。建议实行全科医师资格审定和签发转诊单,审定签署医疗费用报销单据等费用守门人制度。坚决制止医院实行各种把业务收入和个人收入挂钩的承包制度,收入指标不得下科室,更不得和个人薪酬挂钩。实行医院职工星级评价制度,五星级医师护士可以奖励。

　　第三,讨论政府主导作用的弱化对医师行为的影响

　　从大量事实看，我国医疗服务体系改造过程中发生的问题主要是没有正确有效的发挥政府主导作用。由于没有正确有效的发挥政府主导作用，市场机制的作用也没有能够有效的发挥。前者是主要原因，后者是派生的次要原因。有人把没有正确有效的发挥政府主导作用叫做“市场化”，应该心平气和的说，客观上，有市场化的危险性。没有正确有效的发挥政府主导作用都表现在什么地方呢？

　　一 在市场经济中政府应该承担经济责任的领域，政府没有尽到应尽的责任。结果使病人负担成倍增加。

　　医疗服务体系所提供劳务和产品中，有相当大的一部分，属于公共产品和公共服务，或者是外部性十分明显的准公共产品和服务。公共产品和公共服务是政府责任，外部性十分明显的准公共产品和服务政府要负责兜底。就是说，市场实在解决不了，解决不好的部分，政府承担有限责任。如果政府对这部分医疗服务没有尽到应尽的责任，那是在市场经济国家都说不通的。就是在医疗服务体系市场化程度比较高的美国，政府在这些领域是基本上承担责任的，尽管大家对美国政府仍然不十分满意。从筹资方来说，美国政府健康和社会福利部财政拨款仅次于国防部。其中最大项目是美国公办老人健康照护和美国公办穷人医疗救助。从提供方来说，美国联邦政府（就是中央政府）建立一个国家安全网公立医院和卫生体系，拥有106家大型医院和附属的卫生系统（就是门诊部所）。州政府还有州的安全网公立医院和卫生系统；地方政府还有地方政府的安全网公立医院和卫生系统。我没有美国州政府和地方政府的数据，仅就联邦政府说，美国2亿人口的中央政府有106家公立医院，我国13亿人口的国家，中央政府有几家公立医院？卫生部有几家？国防部武警总队有几家？公安部有几家？其它各部委有几家？从这个领域，我认为我国的市场化程度不比美国低。

　　再看这些医院都承担什么任务。归纳起来有四大任务：医学教育、医学科研、弱势人口医疗救助救治、社区卫生服务。用经济学术语，就是外部性十分明显的准公共产品和服务由美国政府负责兜底。我们的政府没有尽到兜底的责任。弱势人口医疗救助救治才刚刚开始，许多地方停留在口头上不落实。“见死不救”下面是道德问题，法律问题，政府是责任问题。发生“见死不救”问题的根本原因是救治经费政府不负兜底责任。财政的理由是所谓“项目弹性”法则。本来100元能够解决的问题，你一旦立了项目，那就要200元才能解决；如果不立项，那就可能50元就够了。所以，财政部不立项，有问题先花钱，后解决。解决不了就挂着。逼迫医院尽量节省。社区卫生服务也是外部性大的领域。防、治、保、康、健康教育五大任务，除了治疗有收入，保健略有收入收不抵支外，大都是没有收入的服务。因为有一点收入，政府责任是兜底，于是也会按“项目弹性”法则行事。现在这个法则进一步发展，叫做“不能给钱给政策”，什么政策？就是给医疗机构增加病人负担的政策。在政府预算拨款的“项目弹性”法则的支配下，许多应该政府负责兜底的项目，采取“不能给钱给政策”，方法，“堤内损失堤外补”。转嫁给其他接受医疗服务的病人身上。政府兜底的包袱卸下了，病人的负担上去了。

　　1986年中国各级政府财政卫生拨款122.23亿元，占当年中国卫生总费用315亿元的38.69%，2003年，中国卫生总费用6584.10亿元，按照1986年的比例，政府财政拨款应该是2547.38亿元，实际是1116.94亿元，卫生部门为政府节省了1430.44亿元。卫生部门的钱从何处来？就是“不能给钱给政策”从病人那里收来的。人均110元。占当年人均卫生费用509.50元的21.61％。看病那能不贵？

　　财政部门可能不领卫生部门的情，我是没有给你钱，你不就是缺200亿么，我给你政策没有让你收这么多的钱，你多收200亿不就够用么。卫生部门不服，我是只缺200亿，可是，我要得到200亿的纯收入，我就必须多收1000亿。发改委系统和财政部系统一句话给政策，卫生部门多收的1430亿，增加了医药产业的销售额，增加了医疗器械产业的销售额，财政部门200亿不给了。皆大欢喜。可是病人不高兴。劳动福利部门有意见，批评卫生部门对医改不配合。

　　我认为这是我国医院医师行为不规范,看病难、看病贵的第一位原因。政府应该承担经济责任的领域，政府没有尽到应尽的责任。如果不加以制止，政府继续“不能给钱给政策”，我国医疗服务系统就有可能走上市场化的危险。医师行为也会继续失控。从表面上微观上看是医德医风问题,从宏观上分析,是政府没有承担应该承担的责任。同时鼓励医院创收,医师是错误政策的执行人,错误政策的制订人应该承担主要责任。

　　二 在市场经济中，政府应当承担宏观调控责任的领域，政府没有负起责任。我国医疗运动场是一个没有裁判员的运动场，或者确切的说，只有一个不称职，不负责任的裁判员的运动场。我们说，在医疗市场上，政府要发挥主导作用。这段话太长了，英语国家用一个十分简练的语言表达。就是“受管理的保健”（managed care），有管理的竞争（managed competition）。我们的医疗市场，是一个没有管理和监控的医疗市场。首先，我们的病人没有“家庭医师”。不是说每个家庭都要雇医师，而是说，在医疗市场上，由于信息不对称，病人在采购医疗服务的时候，容易上当受骗，筹资人不到位，也容易上当受骗。需要有家庭医师好像律师那样保护消费者病人和筹资人政府保险局的利益。我们国家现在没有“医疗律师制度”。其次，我们的医疗市场上，没有“医疗费用的守门人”。在医疗服务运动场上，有前锋和中锋，就是没有守门人。我们的病人没有“家庭会计师”。我们国家现在没有“医疗会计师制度”。应该说，如果我国医疗运动场上有了“医疗律师制度”和“医疗会计师制度”所谓“项目弹性”法则就发挥不了作用，卫生部门就不可能替政府节省了1430亿元的经费。“医疗律师制度”和“医疗会计师制度”就是“受管理的保健”（managed care）的精髓。

　　“受管理的保健”（managed care）谁发明的？据我考察，是中国人发明的。后来传到美国西海岸，最后在英吉利生根发芽结果。在美国西海岸，“受管理的保健”最初叫健康维持组织（HMO），后来发展为“可选择的卫生服务提供者组织”（PPO）。后人将其归纳为“受管理的保健”（managed care）。后来被美国卫生经济学家Enthoven从理论方法上提高为“有管理的竞争”（managed competition）。美国发明了，可是美国是一个自由化的国家，市场化的国家，所以，推行“受管理的保健”（managed care）比较困难。克林顿及其夫人按照Enthoven的思路提出的方案在美国没有成功；英国医疗服务不是市场化的，现在叫做“内部市场”，就是政府主导的市场。Enthoven的设计在英国女强人撒切尔夫人的领导下取得成功。希望中国也有女强人领导卫生改革。

　　发明“受管理的保健”的中国人就是国有企业医院和卫生所；再就是公费医疗门诊部和公费医疗医院。这不是我说的，是美国加州大学HMO 专家LUFT教授说的。LUFT教授亲自对我说，美国凯撒公司发明的HMO的原型是中国国有企业的劳保医疗医院和公费医疗医院。这些医院的医师代表病人和公司的利益既保护病人健康权益，又担任病人和公司的医疗费用守门人。我国城市医疗保障系统的改革据说成绩显着，我国国有企业体制改革要把国企医院剥离改制，这据说对于国有企业公司制度的完善十分必要。但是，有一条意见需要考虑。国企医院和卫生所过去曾经发挥的医疗消费者权益保护者和医疗费用守门人职能将来由谁承担？一个缺乏医疗消费者权益保护者和医疗费用守门人的医疗市场必然是一个医疗费用失控和医疗纠纷失控的无序市场，一个宏观失控的医疗服务市场。在英国，社区卫生服务和全科医师发挥医疗消费者权益保护者和医疗费用守门人的作用，我国的社区卫生服务和全科医师在现有制度下不能有效发挥这些作用。

　　第四,讨论公立医院运行机制市场化倾向对医师行为的影响

　　高强部长七一报告指出，公立医疗机构运行机制出现了市场化的倾向，公益性质淡化。我们认为这个判断比较准确合理。要保护群众改革的积极性，不要任意乱扣市场化的帽子。市场化主要发生在公立医疗机构，而且主要发生在运行机制上。不要在医师医德医风上大做文章把批评的矛头指向医师,而应该从医师行为的体制基础出发解决问题。现在要问，我国公立医院运行机制出了什么问题？我认为，从医院内部探讨，就是“医院收入指标分解落实到人”。就是“结余留用”“结余发奖”。用经济学语言，就是“积极推行各种形式的承包责任制”。医师开一张做CT检查的处方，就可以得到相应的报酬，“医院收入和医师的报酬挂钩”。现在公立医院都有一个部门，叫做《经济管理办公室》。办什么公？就是算这笔经济帐。这个经济杠杆调动了千军万马。这就是“不能给钱给的政策”。政策的威力十分大，公立大医院的业务收入节节高。今年一个亿，明年二个亿，后年四个亿，业务收入成几何级数增长。后果就是看病贵。本人的这个批评又一次打到院长和医师身上。其实，院长和医师情有可原，他们是执行了错误的政策，又一次做了替罪羊。应该谁给错误政策谁负责任。

　　在改革开放之初，公立医院开展经济管理改革，政府对公立医院实行“定额定项补助，结余留用”的政策，留用的结余可以发放奖金。奖金是超额劳动的报酬，多劳多得。为了评价医师护士的劳动绩效，设计了许多指标，叫做双百分评奖。但是，有一条规定，就是医院收入指标不得下科室。当时哈尔滨市第五医院有人主张医师看一个门诊给一毛钱奖金，就有人不同意，认为这是“医院收入指标下科室，挂钩到人”，后来研究认为，这里没有收入指标，属于计件工资性质。哈尔滨医科大学普外科实行“计划治疗，医疗评定，考核发奖”，评定的标准叫做“标准病种有效出院医疗费”。如果收费超过标准，在医疗评定时不仅要批评，还要扣分，意味着奖金减少。在这样的运行机制下，不必需的医疗技术和大处方没有市场。可是到了1987年，卫生部新领导把积极推行各种形式的承包责任制作为卫生部改革政策的第一条。各地公立医院纷纷贯彻执行。也有消极抵制的，比如牡丹江市就实行政府和医院签订责任状，医院和科室签订责任状的办法。责任状不包括收入指标。几年以后，中央领导批评医院承包责任制。卫生部领导再也不提承包责任制了，但是，公立医院偿到了承包的甜头。承包责任制改头换面继续执行。什么名称都有，就是不叫承包。换汤不换药。医院和医师的行为已经不可回头的改变了。局长和院长不利用这个运行机制，就当不了这个局长院长。所以，解决制止医院实行各种名称的承包责任制是转变医院运行机制的前提。现在，公立医院的职工利益行为模式的改变要有上方宝剑。这个上方宝剑就是控制职工报酬总额。实行工资总额承包。工资总额和医院收入、科室收入脱钩。医院和科室的工资总额取决于医院全面综合预算和科室项目预算。有预算有项目就有工资，没有预算没有项目你做的是无用功，没有工资额度。工资总额超预算的公立医院，要按照超额工资的一定倍数扣发全面预算额度。工资总额超预算的民营医院，超额工资部分征收单位累进所得税。全面综合预算和科室项目预算只有工资额度，没有职工人数额度。同时实行全员聘任制，档案工资和聘任职务工资脱钩。

　　为了确保上述改革措施的落实具有可行性，政府对公立医院的改革思路必须到位。高强部长说，由于财政投入很少，使相当多的公立医疗机构仅保留“公立”的外壳，内部运行机制却出现了市场化的倾向。这是图虚名而不求实效。今后改革的基本思路是，由政府制订统一区域卫生规划，根据公共卫生服务和居民基本医疗服务需求，确定保留公立医疗机构的数量和规模，负责公共卫生和基本医疗服务，其余的公立医院可引入市场机制，吸收社会资金，改制改造成社会非营利或营利性医疗机构。对保留的公立机构，一是数量、规模要适应群众基本医疗和公共卫生服务需求，不能“卖光”、“改净”；二是运行机制要体现公益性质，完善保障措施。政府要控制公立医院的收费标准和收入规模，不鼓励创收。支出要由政府科学核定，给予保障，实行“核定收支，收支挂钩，超收上交，差额补助”的经济机制。在目前我国财政实力允许的范围内，公立医院有进有退。退到什么程度才能保障不退的公立医院能够实行“核定收支，收支挂钩，超收上交，差额补助”的经济机制需要通过科学测算，专家评估。“核定收支，收支挂钩，超收上交，差额补助”的经济机制如果到位,医院和医师的社会形象肯定能够大改观。

　　现在进一步要问，从医院外部探讨，公立医院运行机制出了什么问题？我们认为，从医院外部探讨，要披露财政部门和物价部门之间扯皮的问题。在上个世纪九十年代，我国市场通货膨胀。物价指数达到两位数。什么物价都在涨，就是医院的收费价格不许涨。卫生说，宾馆、饭店、理发、洗浴都调整收费价格，为什么就是卫生不许调整收费价格。物价局理直气壮地说，你卫生凑什么热闹。你有财政拨款，他们没有财政拨款。他们不调整就要倒闭，你的收费价格不调整不要紧，财政能够见倒不救吗？有困难财政解决。如果把财政也请来讨论，财政和物价也扯皮。找到政府领导，因为当时控制物价是政府迫切任务，财政扯皮扯不过物价。物价部门还有一个道理，叫做老项目老价格；新项目新价格。老项目就是过去就有的医疗服务收费项目，比如挂号费、住院费和手术费等等。这些项目一直就有，现在如果调整收费价格，就发生一个价格上涨的指数。影响物价部门的工作业绩。所以，坚决不能调整收费价格。新项目就是新采用的医疗技术项目。比如CT、核磁共振等等。过去没有这个项目。物价部门可以开恩，医院是补偿不足，要给调整收费价格的政策；这些新项目可以按照成本收费。甚至可以赢利。新制订的收费价格没有参照系，价格没有上涨。物价局的工作绩效不受影响。你看，物价局政府就是这样发挥政府主导作用。谁说政府政策失灵，政府的政策灵得很。市场机制作用的结果医院收入增加，病人负担上升，资源严重浪费。到了90年代后期，市场需求不足，政府的责任是扩大内需，市场价格疲软，出现价格指数负增长局面。你让企业涨价，他也不涨。这时候物价部门想到医院。哎，照顾你们，可以调整医疗收费价格了。于是医院的收费价格开始调整，病人为了治病不能不听医师分咐。信息不对称，医师要骗骗病人太容易了。于是医疗收费急遽上升。在一般市场一片疲软声中，医院一花独放，效益大增。最后一个药品价格虚高定价，也是物价局的政绩。药品虚高定价是药品加成率惹的祸。药品价格越贵越好卖。便宜的药品没有销路，真是天下奇闻。所以，要扭转医院的运行机制，必须全面调整医药收费价格体系。改变医师处方和药品消费的经济关系。你开一张处方100元的药，你付出的劳动和你开一张10000元的药所付出的劳动是相等的。凭什么开药费100元的处方只收15元加成费，而开药费10000元的处方却可以收1500元的加成费？

　　总之，调整药费收费办法，取消药品加成率收费法，实行处方费收费法，并且，使药费收入和医务人员收入脱钩，药费收入指标不得下科室不得承包到人，是转变公立医院运行机制的合理措施。

　　高强部长要求卫生部门提高从宏观战略上思考和解决问题的能力，这个批评意见十分中肯。医德医风问题和转变医师的行为模式不能单纯从微观上入手,而要认真探讨医师行为的物质基础。从政策高度,法律高度,制度体制高度认识问题和解决问题。