医疗支付方式改革的方向和实践论谈

　　陈竺鼓吹砍毒瘤

　　今年1月5日，2012年卫生部卫生工作会议上，陈竺说，当前“按项目付费”的医保支付方式与运行多年的“以药补医”机制是中国卫生系统这棵树上的两个毒瘤。陈竺说，当前重点要改革医保的支付制度。我国现行的医疗付费方式是按项目付费，医院为了创收会不断增加检查、手术等医疗项目，导致费用上涨。卫生部已和国家发改委制订了104个单病种的医保支付标准，要求各地结合实际，先在县级公立医院中推广。今后逐步向大医院铺开。

　　本文对医疗支付方式改革的方向提出看法和对国内外实践做出分析评价

　　第一部分当前我国政府实行的是医疗收费制度不是支付制度

　　我国政府一直实行医疗收费制度， 医院收费的驱动机制需要改革，发改委物价局究竟想不想改有没有制度改革的意愿？顾名思义，物价局就是物质产品价格管理局，那么，医疗服务不是物质产品，是否应该另立劳务产品价格管理局，重打鼓另开张，冲破物价局以往条条杠杠的束缚.。

　　实践表明，现行的项目收费政策使得医院项目做得越多收入就越多。因为公立医院的固定成本中相当大的一部分是政府投资,因此,只要变动收入大于变动成本,医院就有多做项目的积极性,如果有15%的加成率,多做项目的积极性就更大。现在的医院实行项目后付制度,医院医师增加项目数量可以不同患者商量,由于信息不对称,医师的意见患者不能不听。如果患者是享受医疗保险的,医师和患者在多做项目上有了共同利益,项目就不可能少做。于是,能够用1元钱的药治疗的疾病,用100元的药治疗。这样,一个不用1000元就能够完成的治疗,他可以收你3000或4000元。从项目收费标准去检查没有虚高定价;用治疗一次疾病的总费用检查,从病人和保险机构的角度检查,虽然没有虚高定价,但是却的确存在看病贵的问题,收费水平超越了病人和保险公司的承受能力。确实造成医药资源巨大浪费。现在社会上到处有收购过剩药物的商贩，如果政府出面回收过剩药物，可以统计出各大医院平均每年每月每日浪费了多少医药资源。罪魁祸首是谁，就是那些坚持（保守）项目收费制度而不改的官员。

　　医院服务支付方式实行后付制还是预付制

　　市场竞争包括两个方面:一个是质量,也就是使用价值的竞争;另一个是费用,也就是价值的竞争。竞争的方法就是比较,市场买卖需要货比3家。我们的医院项目收费制度实行后付制,不论是质量还是费用都不能在购买前使消费者知情，剥夺了病人和保险公司作为消费者最起码的权利，使医疗服务不能实现公平竞争。为了解决这个问题,需要在医疗服务的程序和相应的费用水平上实现标准化，另外还需要有人负责监督执行，就是在宏观调控下的医疗保健,或称为在宏观调控下的竞争。首先要形成标准化的医疗程序;其次要有标准化的费用。如果在治疗中有发生不符合标准的，必要时需要有专业评审。在需要选择时,有内行的医师代表需方利益,包括病人和保险公司的利益参与决策。请问，我国有代表需方利益的内行医师吗？我国的医生，有百分之几是内行的，懂医的？医师的英文是DOCTOR，请问有几个医师是博士（DOCTOR）？能够代表病人和医保局利益的医师不是自封的，必须是病人和医保局信得过的。在病人接受治疗前,这些情况必须让当事人知情。这是公平竞争的先决条件，卫生服务学术界称其为卫生服务预付制。后付制这个概括不确切，病人不是治好了病出院时才付款，她早就付款了，早就缴纳高额押金了。应该叫押金制加出院结算制。实行预付制的公立医院凤毛麟角，如山东济宁医学院附属医院就实行了预付制，单病种预付制。

　　卫生服务预付制的形式

　　卫生服务预付制有三种形式:总额预付制、人均定额预付制和病种预付制。总额预付制也称总额预算制,加拿大医院和医师实行的就是这种卫生服务预付制。当地卫生局负责医疗费用的偿付,对医院实行总额预算制,规定医院对所承担的社区全体居民的住院服务承担免费医疗服务。全年一共需要多少钱,卫生局根据与医院的谈判确定，依据是去年医院实际支出和今年的增长率。总预算一定以后,医院的行为是费用控制型的。不像我们的医院行为是费用扩张型的。在加拿大当地卫生局和当地医师协会谈判中,医师协会代表中有全科和专科医师。谈判达成协议后,各位医师之间如何分割,由医师协会自己协商解决,反正总量就是这么多。各位医师应该得多少取决于他们自己的服务点数,点数多就分配多。对于那些不遵守比赛规则的医师,由医师协会自己维权自律。国际上典型的人均定额预付制就是美国的健康维持组织HMO,我国工企医院在企业参加社会医疗保险前也是人均定额预付制。中国卫生部医疗保险考察团在访问美国研究健康维持组织的着名卫生经济学家Luft教授时，他介绍说,美国的健康维持组织吸取了中国企业医院的经验。健康维持组织的定点医院和中国过去的工企医院的医疗服务都是费用控制型。第三种预付制就是单病种付费制。典型的单病种付费制就是美国医院实行的按疾病分类付费的制度。在20世纪80年代，我国就有单病种预付制的尝试。当时,我国卫生部在医院推行经济管理改革,哈尔滨医科大学附属第一医院以金洪九、穆瑞和钟莹心为代表推行医院技术经济责任制,其核心思想就是当时以李广华为代表的普通外科推行的计划治疗、医疗评定、考核发奖的制度,提出“标准病种有效出院医疗费”的新概念,可惜这个尝试没有坚持下去,原因不说自明,因为我国医院是费用扩张型,而不是费用控制型。现在各地都在进行单病种付费制的尝试,但是,大多是社会医疗保险机构在推行,政府卫生部门的行动不多。我大胆设想，当我国大多数公立医院从费用扩张型改造成费用控制型的时候，新医改就成功了。还是孙中山先生的遗言。现在新医改尚未成功，同志们继续努力。

　　我国缺乏医疗费用守门人

　　《卫生部卫生经济网络》组织医学院校卫生经济学教师去英国考察，我们发现，英国政府卫生局和公立医院之间有一个内部市场就是有宏观调控的市场。这是英国特色。什么是中国特色呢？中国卫生局和公立医院之间是一家人，我的也是你的你的也是我的。有人说是婆媳关系，英国这个内部市场中的关键人物就是从事医疗基金守门人的家庭全科责任医师。全科责任医师的报酬按照服务人口数定额预付,全科医师不得从医疗经费中为自己争取额外收入。每个全科医师的待遇多少要看他能够吸引多少服务人口,如果老百姓不上他那里注册,他就没有收入,就意味着失业。如果他不能够认真地和医院的专科医师通过谈判以节省医疗经费,就是说他不能发挥医疗费用守门人的作用,那么卫生局就不会继续聘用他,也意味着失业。在失业纪律的约束下,全科医师兢兢业业承担起政府和注册人信得过的医疗质量顾问和费用的守门人的责任。医院在给病人治病前需要和全科医师协商,他的治疗计划需要取得全科医师的同意,否则,医院治疗的费用不能到卫生局报销。为了使全科医师和医院专科医师在协商治疗方案时有所遵循,卫生局在研究部门的帮助下运用循证医学方法制定各类疾病详细的治疗程序并汇编成书,供全科医师和专科医师协商参考。从而,确保供求双方在内部市场交易过程中拥有充分的知情权。

　　在我国医疗保险改革前,工企卫生所和工企医院的医师,在一定程度上发挥了企业职工和企业劳保医疗管理部门的顾问和费用守门人的作用。但是,在医疗保险改革后,这个顾问和费用守门人没有了,应该说这是一个很大的损失。近些年我国医疗费用急遽上升,出现看病贵的问题,就与失去这支庞大的守门人队伍有重要的关系。遗憾的是我国社会医疗保险当局并没认识到这个问题的严重性。社会医疗保险部门不熟悉医疗服务管理,熟悉医疗服务管理的卫生部门又不承担医疗服务费用管理的责任。另外一个熟悉医疗费用管理的工企医院卫生室则剥离改制或者走地方医院相同的道路从扩大收费额度增加病人负担来增加收入。不客气的说，现在,我们各地的社区卫生服务全科医师,并不能发挥病人医疗顾问和费用守门人的作用,因为他们的利益取向也是费用扩张型的,因为,没有谁按照服务人口给他们支付报酬。他们的收入也是按照服务项目收费。所以,他们所处的体制使之发挥不了病人医疗顾问和费用守门人的作用，不具备家庭责任医师的性质。

　　如何解决我国看病贵问题

　　第一,从体制和制度入手，通过体制改革建立费用约束型医疗机构。我国历史上出现的费用约束型医疗机构有企业和事业单位卫生所、企业医院以及河南和吉林的公费医疗医院。现在已经找不到这类费用约束型医疗机构了,目前我们就需要从市场经济的环境条件出发新建费用约束型医疗机构。卫生部门医疗机构中几乎没有费用约束型医疗机构,有些地方卫生部门医院实行总量控制,不过是减缓费用上升的速度，有的地方不过是作秀。医疗保险局使用了选择定点医院的方法,对中小医院的费用控制发挥了积极作用,但是,对地区龙头医院作用不大，原因就是龙头医院的垄断地位。建议在规定非营利医院的资格和条件时,加上一条:医院医疗费用的增长速度快于地区医疗费用平均增长速度的医院,不具备非营利医院的基本条件，高于者要征收累进营业税,取消政府预算拨款的资格。医院医疗总费用的增长速度快于地区医疗费用平均增长速度的医院,院长应该引咎辞职。

　　第二,卫生部门政府职能转变要到位,从财政体制上克服公立医院和卫生局之间的婆媳关系，具体就是应该加快国库统一核算的改革步伐。随着政府逐步退出盈利性和竞争性的行业,财政的业务工作量下降,卫生部门的预算财务工作完全可以归口到国库统一核算,以利于转变卫生部门政府职能。

　　第三,社会医疗保险部门应该建立一支发挥病人医疗顾问和费用守门人作用的全科责任医师和社区卫生护理服务队伍。可以叫做家庭健康医疗经济责任制。英国的全科医师和社区卫生服务队伍由卫生局负责管理,因为卫生局管理公费医疗;我国的社会医疗保险归社保部门管理,所以,全科医师和社区卫生服务队伍也应该由其统一管理。此外,建议社会医疗保险部门和商业保险部门收购兼并政府退出的公立医院,建立费用约束型医疗机构。也可以倒过来，建议社会职工医疗保险部门和商业医疗保险部门委托地方卫生部门对医疗费用实行总额预付。你不要和医院直接实行总额预付，而是委托卫生局医疗监督部门对所属公立医院实行总额预付制。不是没有先例，我国各地的新农合基金就是政府财政局委托卫生局对医疗费用实行总额预付的实际例子，它符合中国国情。

　　第四,加快医疗收费价格制度的改革,把医疗收费制度改革为医疗偿付制度。在进一步完善项目收费制度的同时,加快单病种偿付制度的建设。

　　第二部分医疗支付方式改革的思路和实践

　　一相对缩小“补供方” 扩大“补需方”

　　医疗支付方式的改革的前提：从“补供方”为主导的筹资方式改为以“补需方”为主导的筹资方式。

　　改革后的医疗筹资方式要以第三方支付（医疗保险）为主导。改革前的的筹资方式是，将医疗资金直接投入给医疗供给方（医疗机构），从而无需经过第三方渠道，因此便不存在所谓的支付方式改革。将医疗资金直接投入医疗机构，只能通过政府预算的补偿机制，这种医疗筹资方式简称为“补供方”；而将政府采取多种筹资形式和渠道把资金投入医疗保险，学界称其为第三方支付的筹资方式，简称为“补需方”。

　　从我国新医改方案起草开始，就一直存在着“补供方”与“补需方”两种观点的争论。从最后通过的新医改方案、以及近年医改实践来看，“补需方”占了主导地位。各级政府大力推进建立全民覆盖的社会医疗保险体制，在很短的几年内，城乡基本实现了医疗保险的全覆盖，尽管其保障水平还有待提高。

　　相对缩小“补供方”并非完全否定“补供方”。因为公立医院承担大量公共卫生任务，承担政府委托的公益性任务。医院医疗为主同时要扩大预防。改变医院趋利动机的方向实行基本药物零差率，调整医院绩效评价体系都需要加大政府对医院的供方投入。改革的目标是改变政府对医院供方投入的运行机制，按照财政体制改革的要求对政府供方投入实行财政统一核算，使医院实行阳光理财。这是从今年开始普遍实行的医院财务会计制度改革的目标。基层社区卫生服务系统有医疗功能，但是它不是医院，要强化其公共卫生健康教育妇幼保健健康促进及治未病功能。发挥全科医学和医疗服务守门人作用。这是英联邦和加拿大等需方投入占绝对优势的国家供方投入的基本形式。社区卫生服务为代表的全科医师还是政府需方投入的执行者和监管者。通过政府集中统一的财务管理基层医疗机构。切断收支间的联系，可以改造卫生医疗机构创收动机，是解决过度医疗、缓解看病贵看病难减轻病人疾病负担的重要途径、因此，尽管推广“补需方”筹资模式是医疗支付方式改革的必要前提，它和相对加大供方投入并不矛盾。所以，我们所讨论的支付方式改革主要是医疗保险支付方式的改革。同时也要坚决贯彻医院财政体制和财务会计制度的的改革。

　　二大家关注医保支付方式改革的上海路径

　　上海医保支付制度改革的实践路径，具有很强的启发借鉴意义。

　　上海的支付方式改革有三个突出特点：一是坚持三医配套联动，让医疗机构自主协商确定医院医保预算指标的分配，提高预算分配的公平性，让定点医院自主控制费用，这正是上海的先进性和科学性的集中表现，是建立风险分担机制的最有效的办法;二是坚持在试点的基础上稳步渐进式完善和深化;三是探索完善医保支付方式改革的三项措施。

　　探索完善医保支付方式改革

　　下一阶段，上海将继续围绕保障基本医疗的根本目标，注重长远机制建设，顺应社会热点转换和观念转变轨迹，进一步改革创新，探索建立更顺应发展方向、更符合我国国情、更贴近上海实际的医保支付方式。

　　㈠扩大医保总额预付试点，加强医保监督管理机制

　　进一步扩大医保预付试点范围的同时，医保、卫生等有关部门要明确设定不同级别医院的诊疗范围、转诊指征，充分利用诊疗常规、临床路径、门诊重复就诊率以及住院指征等指标，便于监督部门进行有效监管。同时，充分依托电话、信件等投诉方式，加强舆论监督和宣传。以期在完善医保预付试点基础上，达到温家宝总理所说的“让老百姓得到实惠，让医务人员得到鼓舞，让监管人员易于掌握”的目的。

　　㈡积极配合区域医疗联合体试点，创新医保支付模式

　　区域性医疗联合体是上海贯彻国家医改方案、深化公立医院改革的关键举措。2011年开展卢湾-瑞金医疗联合体试点工作，同时利用联合体试点探索试行医保总额预付，建立结余留用、超支分担的激励约束机制，促使联合体内部以检查互认、资源整合等方式达到医疗费用使用效率最大化，切实让人民群众得实惠，缓解看病难、看病贵的社会矛盾。目前的区域医疗联合体试行自愿签约原则，随着联合体发展成熟，相关配套措施和政策完善，医保支付方式将从联合体医保预付逐步过渡到签约人群的定点管理，根据定点参保人数确定科学的人头定额医保支付标准，在保证参保人员得到合理的基本医疗服务前提下，进一步控制医疗费用的不合理增长。

　　㈢推进基于临床路径的按病种付费试点

　　按照国家“选择临床路径明确的疾病开展按病种付费试点工作”的要求，结合2011年国家发改委、卫生部下发的按病种收费推荐目录，考虑以实施临床路径管理为切入点，在明确工作模式和流程的基础上，平稳实现并轨调整。

　　关注医保与医院博弈，促进医疗联合体推动医保付费机制的改革

　　卫生部12月13日召开的例行发布会上,再提费用控制问题,称之为此轮公立医院改革的一项重要任务。其实人保部在今夏就颁布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》,希望推动医保付费机制的改革,有效控制医疗费用的过度增长。但总额预付制、按病种付费等新支付方式的推广进展不快。

　　“大医院相当强势”,全国医保改革试点、江苏省镇江市医保局的人士说, “大医院相当强势”，付费方式改革的同时还应加强监管。据专家透露,国家发改委医改办、卫生部、人社部、财政部等医改相关的部委已经达成共识,下一步将推广医保支付方式改革。

　　鼓励医保登场亮相

　　此次新医改中,医保体系建设被公认为进展较为顺利的一项。在数千亿的投入之后,基本医疗保障的覆盖率已达95%左右。虽然保障水平仍不算高,但医保已成为一支不可忽视的买方力量。最初,医保主要通过制订药品目录和按项目收费的方式,来分别控制药品和医疗费用,但其弊端显而易见。医院通过开自费药品和大检查,就能够轻而易举地规避医保的控制。

　　值得注意的是,上海将由医保局接替卫生局实行药品招标。据透露,在有关专家为国务院医改办刚刚完成的药品招标改革课题中,招标主体的改革设想与上海的做法一致。这充分表明,医保将不仅在后台买单,而要更多地前台登场、更主动地参与费用控制。

　　三镇江关注医保与医院博弈

　　总额预付锁定了医保支付的上限,有效控制了医保的风险;而以临床路径为依据按病种付费能够促进诊疗行为的规范化合理化,人保部的探索方向好像是两者结合的支付模式。

　　但在实践中,医保和公立大医院之间还存在诸多博弈。总体而言,大医院掌握了相当的主动权,在总额预付制度下,医院强行超支或者推诿病人的情况均有发生。

　　大医院的相对强势也影响到按病种付费方式的探索。镇江试行按病种付费已近十年,目前已扩展到93个病种,基本能够覆盖医院的日常业务。但是执行过程中,大医院往往无视医保局的限价,要求一律按其费用最高的病例给予结算。这样一来,就抵消了一部分控制费用的成果。上海已有患者与区级医联体签约,包括三甲医院在内的市级医联体试点已经启动,需要密切关注上海医保支付方式改革的效果。

　　四常熟支付方式试点如何以他山之石攻我支付方式改革之石

　　近日，江苏省常熟市在江苏省率先试点新农合支付方式改革。该市出台《居民基本(农村合作)医疗保险支付方式改革2012年实施方案》，从今年开始，该市居民基本(农村合作)医疗保险门诊实施总额预付，住院实施按床日和按病种付费相结合的混合付费方式，医疗机构覆盖率达到100%、住院病种和病例覆盖率达到100%，全面实施新农合支付方式改革。

　　常熟市以定点服务机构和村卫生室(社区卫生服务站)2009年——2011年门诊基础数据和参保居民的住院疾病诊断、费用发生和基金支付情况，结合2012年度基金总量、补偿方案修订和近年居民可支配收入(农民人均纯收入)增长幅度，制定形成了《实施方案》。在测算制定不同类别医疗机构每一门诊人次基金支付标准基础上，确定各定点服务机构(包括各村卫生室、社区卫生服务站)2012年门诊总额包干资金。在卫生院，门诊总额付费包干资金以镇卫生院为核算单位，由镇卫生院负责，统一管理，包干使用。各定点服务机构门诊总额付费包干资金，由市财政局按支出预算，向市农村合作医疗管理中心每月划转，市农村合作医疗管理中心每月按90%比例进行预付，其余10%按考核结果兑付，年终进行总结算。市农村合作医疗管理中心与定点服务机构结算，每一住院患者结算总费用为该病例各时间段床日费用标准×各时间段实际住院天数。每一住院患者基金支付标准为每一住院收集结算总费用×该收集住院实际补偿比。参保收集住院享受补偿方案规定的各项补偿政策，实行即时结算，补偿费用由医院垫支，在住院患者总费用中扣除。门诊统筹总额预付资金实行包干使用，各定点服务机构节余归己，超支不补。

　　常熟支付方式试点如何以他山之石攻我支付方式改革之石

　　江苏省常熟市在江苏省率先试点新农合支付方式改革。该市出台《居民基本(农村合作)医疗保险支付方式改革2012年实施方案》，从今年开始，该市居民基本(农村合作)医疗保险门诊实施总额预付，住院实施按床日和按病种付费相结合的混合付费方式，医疗机构覆盖率达到100%、住院病种和病例覆盖率达到100%，全面实施新农合支付方式改革。

　　常熟市试点新农合支付方式改革的新亮点

　　2011年，常熟市试点新农合支付方式改革被卫生部列为部长综合改革联系点，被省卫生厅列为全省15个县级医院综合改革试点县市。常熟试点的新亮点是有效发挥卫生部门统筹管理基本医疗保险和医疗卫生服务的大方向。发挥卫生部门统筹管理基本医疗保险和医疗卫生服务的优势，建立医疗机构费用自我约束和风险分担机制，控制医疗费用不合理增长，带动和推进基层及县级公立医疗机构综合改革。

　　早在医疗保险两江实验期间，许多同志就极力鼓吹卫生部门统筹基本医疗保险和医疗卫生服务。可惜，由于管理体制和利益机制的障碍，劳动部门和卫生部门之间没有协调下来。一会说手心手背都是肉，一会发生德国模式和英国模式之争。今天，卫生部充分肯定积极鼓励常熟卫生部门统筹基本医疗保险和医疗卫生服务的中国特色《健康维持组织》模式使我深受鼓舞。它说明卫生部职能转变到位了。手背手心本来都是你的肉么，为什么你管了手心就不能管手背呢？其实，农村合作医疗从来就是卫生部门管理，农村医疗卫生服务也一直是卫生部门管理。今天就是把它统筹一下，卫生部门只要认识到了，只要你不仅想医院院长、医师和护士之所想，尤其要设身处地想主席和总理之所想，做起了就不困难了。

　　第三部分他山之石可以攻玉，洋必须中用。如何统筹医疗卫生服务与保险？

　　有人主张英国模式，其实是英联邦模式；有人主张德国模式，尽管德国在俾斯麦出任首相时就开始搞医疗保险，可以说是老牌医疗保险模式了，但是并非最优保险模式，更非现代化保险模式。现代化保险模式出现在美利坚共和国。叫做健康维持组织（HMO）。后来又叫管理下竞争，在克林顿时代试图将其上升为国家政策，没有成功，其保险载体是美国非营利性蓝盾蓝十字保险公司。其鼓吹者美国专家恩硕文AC enthoven 被英联邦首相撒切尔夫人聘为医改顾问，在英吉利推广实施，改称内部市场，就是在政府指导下利用市场竞争方法。在下1987年作为卫生部医疗保险考察团成员出访美利坚加拿大考察医疗保险，首先作为访问学者到洛杉矶兰德公司聆听哈佛大学卫生经济学泰斗纽豪斯教授讲学，随后就去洛杉矶蓝盾蓝十字公司考察。公司接待人员说他们推广HMO。关于HMO，他们建议我们访问加州大学洛克教授。洛克教授说，美利坚的HMO取经中国企业医疗系统经验。比如鞍山钢铁公司提取劳保医疗经费自办医院和卫生所。我们考察美利坚健康与社会福利部，他们说，美国也有公费医疗，政府财政出资举办公费老人保健（medcare）和公费穷人保健(medcaid),也办大批国家安全网公立医院，采取有管理竞争方式，实现供方统筹医疗保险与医疗服务。实现按病种预付费制度（DRGs）。美国私立非营利医院也可以参加政府统筹。健康保险公司自己统筹，可以叫HMO,也可以叫PPO，就是保险方定点医疗机构患者自选。我们去加拿大卫生部访问，他们说，美国的方法管理费用贵，我们的方法叫做需方给供方包干总额。门诊费用总额预付是卫生局与医师协会签约，在去年的实际消费额基础上，考虑物价、医师待遇、医疗技术等因素确定增长系数。总额确定后，卫生局就不管你们怎么分配了。每个医师诊所自报去年门诊费用总额，全体求和，如果大于承包总额，则按比例扣除。那些费用失控的医师诊所损害了他人利益，如果屡教不改要开除协会会籍。政府住院费用统筹是与社区医院签约，居民分社区就医，需要去大医院必须有在社区医院执业的专科医师转诊，专科医师和医院的关系不是雇佣关系，而是医院搭台医师唱戏式的协作关系。专科医师可以多点执业。接受费用承包的社区医院为了控制费用在社区各地建立健康管理中心下派全科护士。在下受卫生部规财司及卫生经济所派遣考察英联邦。英联邦国民医疗费用由政府财政支付。卫生局统筹。他们采用内部市场方法由政府举办的全科医师诊所代表需方，由政府举办的公立医院代表供方。病人就医门诊不去医院（急诊例外），三级大医院不设门诊部，没有我国那种门诊摩天大楼。需要住院由病人所在全科医师诊所与专科医师联系预约，然后去专科医师诊所就诊。由专科医师和全科医师协商依据卫生部制定的20##年临床路径全书确定住院治疗计划。全科医师是住院病人医疗费的守门人。没有全科医师签署，费用不得报销。他山之石可以攻玉，洋必须中用。英美各国政府如何统筹服务与保险仅供参考。常熟经验卫生局已经在财政局支持下统筹新农合，并且把新农合扩展到城市一般居民和学生群体。公务员和事业单位职工医疗保险费用也是政府财政投入，也可以纳入卫生局统筹。请问劳动和社会福利部，企业职工医保如何统筹？是否如大庆石油公司走企业统筹路，也就是美国HMO路可以称为出口转内销？还是走美国政府健康与社会福利部供方统筹医疗保险与医疗服务路，也就是公费老人（medcare）和公费穷人保健(medcaid)之路？是否还有中国医保特色统筹路？上海路是否可以推广。

　　在下认为，借鉴参考《他山之石》攻我医改支付方式改革之玉要在以下六处下力：第一，基本思路：健康维持组织，健康管理，以人为中心，而非只以病人为中心，忘记了健康人和亚健康人。要以人人健康为目标。既然是出口转内销，就可去请教大庆医药集团刘湘彬。第二，基本原则：改收费制度为支付制度，职能重新定位，政府不做收银员做埋单的，预付制取代后付制。第三，基本特征：管理下的竞争或政府调控下的市场。第四，医疗费用守门人，专科医师在家庭责任全科医师监督下治疗。第五，临床路径，全科医师监督专科医师的依据就是临床路径。你不按临床路径走我不签字，没有我的签字医保不报销。第六，双向转诊，条件是医师多点执业，条件是医院和医师不再是老板和伙计的关系，而是剧院和演员之间的搭台唱戏关系。

　　第四部分 支付方式改革归根到底必须走向临床路径管理

　　什么叫做临床路径方法（clinical path method）？临床路径方法是医疗质量和效率管理的科学方法。它的产生首先是医疗质量管理科学发展的结果，它的发展却是医疗支付方式改革的客观需要。可以说医疗支付方式改革是临床路径方法实际应用的原动力。大家知道，我国发改委物价局现行的不是支付方式而是收费方式。有人认为，收费就是支付，在下不赞成这种解释。收费制度和支付制度的差别是体制差别，体制问题就是屁股坐在那边的问题，现在我们不说立场问题，我们说是你发改委物价局在处理问题时候向着谁的问题。向着医院你就是收费制度，发改委物价局向着老百姓向着病人你就是付费制度。临床路径方法首先出现在美国，那是因为美国政府健康与社会福利部实行了公办老年人医疗照护项目（medicare）的时候采用了按照疾病分类定额支付制度（DRGs）。在按照疾病分类定额支付制度的支付方式条件下，随着疾病名称的诊断确定，支付金额也就得到确定。这样一来，医院为了提高收益，必须时刻考虑增收节支问题，为此，缩短住院日十分重要。因此，作为计划治疗手段的临床路径方法就被各类医院主动推广采用。现代医疗质量管理有三种方法，结构法、路径法、和结果法。支付制度推动医院实施路径法，我国的收费制度推动医院实施结构法。不过那是不完善的结构法。过去认为医生护士的劳动是非生产劳动，于是不必按照成本定价，而医疗用品特别是医药品是工人阶级生产劳动的产物，必须按照成本定价。于是实行1+15%的加成收费法。现在成为医改毒瘤。实行结构法后住院天数多，用的药品多，做的检查多收费就多，医院增收的方法就是过度医疗。节支的方法就是录用低水平医务人员低工资。就是住院条件破破烂烂，降低病人满意度。

　　现在病种支付方式在世界各国比较流行，它还可以称为按照疾病分类确定支付额度的医疗费用支付方式。在医院发展的初期，由于疾病种类不同、医师技术水平不同、病人身体素质不同、治疗条件不同，医学发展水平不高等原因，特别是尚未出现循证医学技术和计算机技术，医师的治疗过程无法规范有序的进行。因此，医院通常采取按照服务项目确定费用收缴额度的医疗费用支付方式。我国医院目前也是采取这种支付方式，称为按照服务项目确定收缴额度的支付方式。随着医学科学的发展和医院管理科学的进步，特别是现代循证医学和计算机技术的进步。医院逐步提高医疗质量，对临床诊疗过程的程序步骤的设计日趋科学合理，计算机技术的运用使复杂多变的诊疗程序也可以进行数码处理进行树枝状程序化处理，形成科学合理的临床路径。临床路径的出现和进一步发展，不仅为医院科学管理质量控制和成本控制创造条件，也为医院支付方式的进步和完善，从传统的服务项目支付方式向现代病种支付方式发展。反过来，现代病种支付方式作为一种价格管理制度，形成与传统价格制度完全不同的激励机制。我们有些人讨论他山之石时，喜欢批评美利坚，可是在下却认为美利坚经常打头一炮。可是，打头一炮的国家并不是做的最好的国家。临床路径是美国实行DRGs后开始成气候的，可是实际操作成绩最好是英联邦。英联邦在撒切尔夫人任首相时按照美国健康维持组织模式实行医疗内部市场采取管理下竞争手段控制医疗费用的合理使用，委托全科医学博士替政府承担医疗费用守门人职责。经专科医学博士确认的病人入院治疗需要和该病人的家庭责任全科医师合作按照卫生部编辑成册的临床路径手册制定病人住院治疗计划。出院时，政府为病人应该支付的医疗费用单据需要有全科医学博士签署方才可以报销。上述临床路径手册是卫生部组织各地研究机构的疾病临床流行学专家通过医学文献系统综述方法收集整理全球对病人所患疾病诊断治疗的实践经验按照循证医学方法通过计算机程序模型经过统计学处理形成循证的临床路径，在经过专家评审后编辑出版。循证医学意为"遵循证据的医学"(Evidence-Based Medicine,EBM).着名的疾病临床流行学家David Sackett教授将EBM定义为"慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究依据来确定患者的治疗措施",其核心思想是:医疗决策应尽量以客观研究结果为依据.医生开具处方,制定治疗方案或医疗指南,政府机构作出医疗卫生政策等,都应根据现有的、最好的研究结果来进行。英吉利政府每年要花费相当大的一笔经费聘用许多疾病流行学专家做这个工作项目。当年在下随卫生部计财司组织的考察团在英国访问了数位从事临床路径手册编辑工作的疾病临床流行学专家，包括我国当年武汉医学院毕业的研究生宋福建他是我国着名社会医学专家中山大学教授梁浩材的得意门生。

　　据报导，我国卫生部近来大力开展临床路径研究，据说有46.9%公立医院已开展临床路径管理。但是，究竟有多少医院如同山东济宁医学院附院那样实施单病种付费方式的改革?据在下看，要真正付诸实施，还要看发改委。没有发改委物价局的病种付费标准，临床路径管理的实施缺乏动力。

　　发改委作为医改牵头单位你的项目收费制度什么时候改？发改委牵头签发了许多份多部委医改文件，希望有一天能够见到发改委牵头签发的病种支付标准的文件，改医疗项目收费制为医疗病种付费制。有记者问我，有人认为我国医改基本成功教授你怎么看？在下不以为然。在下认为，发改委牵头签发的病种支付标准的文件改医疗项目收费制为医疗病种付费制之时，也许是我国医改基本胜利之时。按照医疗质量管理的结果法，只有人民群众就医的经济负担不重看病就医的其它负担不难时，才可以说医改基本成功。

　　第五部分双向转诊难点与医改出路-建立家庭医师经济责任制度

　　新医改建立双向转诊制度是为了缓解人民群众 “看病难、看病贵” 的问题。但是，由于国家政策调整尚未到位，各级保健组织利益机制尚未改革到位，特别是认识上的误区，双向转诊制度的推进十分困难。如何克服难点，探索前进，走出误区，值得思考。

　　许多人误认为，双向转诊，简而言之就是“小病进社区，大病进医院”。误认为，其目的是为了增强医院的竞争力，为解决医院的生存和发展问题。上述误区的出现，是推进者为了在现行政策和体制机制不变的前提下，调动各级保健组织探索“双向转诊”的积极性而采取的策略，没有从宏观全局观念思考前进方向的结果。

　　阿拉木图宣言与初级保健

　　简而言之，双向转诊就是初级保健组织与非初级的各级保健组织之间的转诊关系。

　　1978年，WHO和联合国儿童基金会在哈萨克斯坦的阿拉木图召开了国际初级保健会议（简称阿拉木图会议）。会议发表的《阿拉木图宣言》中明确指出：推行初级保健（primary health care，简称PHC）是实现“2000年“人人健康”（health for all）战略目标的关键和基本途径。所以“2000年人人健康”和“初级保健”两者之间有内在关系，前者是全球健康战略目标，后者是实现此战略目标的基本途径和基本策略。我国政府于1986年明确表示了对WHO倡导的全球战略目标的承诺，1988年10月政府总理进一步阐明实现人人健康是2000年我国社会经济发展总体目标的组成部分。

　　（顺便说一下，中国人在翻译外文专业词汇时喜欢按照自己的理解篡改原意。明明是为了所有人的健康而不仅仅为了少数人的健康，有的教授却翻译为“人人享有卫生保健”。明明是健康照顾与护理却翻译为卫生保健，《卫生》有俩风马牛不相干的解释，一会儿是做健康或保健解，一会儿又做清洁干净解。于是又有了俩个卫生局，一个负责打扫卫生的卫生局，一个防病治病的卫生局。既然卫生有保健解，那么卫生保健岂不是同义反复？打扫卫生岂不是把医院卫生院都撤销了把健康扫除为不健康了？）

　　既然有了初级保健于是就有了各级转诊机构，病人和亚健康人在初级保健和各级转诊机构之间流动就有单向流动和双向流动即双向转诊的概念。

　　老汉第一次听到看到初级保健和各级转诊机构之间双向转诊概念是在1981年10月世界卫生组织和中国政府于成都举行的《卫生发展管理讲习班》，作为学员兼辅导教员，我们领到三本书《2000年人人健康》《初级卫生保健》《卫生发展管理程序》。其中的《初级卫生保健》提到初级保健和各级转诊机构之间双向转诊的概念。

　　初级保健有四个方面，包括健康促进；.预防保健；合理医疗；康复活动。今天我们讨论新医改，侧重讨论初保的医疗方面，初级医疗。

　　什么是初级？primary怎么翻译？中文初级有低级的意思，初小、初中。又有初次见面，意指第一次见面。英文还有主要，基本的意思。老汉体会，初级保健是指人们在出现健康问题时第一次接触的保健服务提供者所提供的健康照护服务。然后是再次接触的保健服务提供者，是住院医疗，然后是第三次以上的保健服务提供者，指诊治重特大高难度专科医疗。现代医学对初级保健寄托很高的希望。认为初级保健是实现人人健康目标的基本途径和策略。认为要实现初级保健的基本策略，必须建立一支高素质、高水平的初级保健提供者队伍。他们必须要拥有高级学位高级职称熟悉全科医学基本知识与技能，愿意深入基层对人民群众进行零距离保健接触。这就是现代家庭医师队伍。首先，他们的思想品质和医疗技术水平是人民群众信得过的，是医保基金筹资者信得过的。第二，他们要对其承担的居民全程跟踪，建立并保持居民健康档案，负责任地向接受转诊的专科医师介绍病人的健康与疾病历史，对进一步诊断治疗提出建议。受医保单位委托与转诊机构专科医师按照临床路径协商治疗计划，最后要对专科医师诊治费用签字核销。医保对聘用的家庭医师按照信得过该医生并在该医生门下注册的投保人数量支付报酬，为了保证医疗质量，每个家庭医师的可允许注册人数不可超过2000人。老汉当年去英吉利考察，发现有俩类家庭医师，一类家庭医师只负责签字核销不负责费用总额控制，另外一类家庭医师除负责签字核销外，还负责费用总额控制。负责总额控制的家庭医师可得到较多报酬。节约有奖，超支者继续按照不负责控制总额的医师待遇水平执行。

　　我国双向转诊的难点就是医保机构没有这样一支家庭医师队伍。因为没有尝到这支队伍在解决看病难看病贵问题的甜头，可能根本就不想建立这支队伍。负责新农合新城合的各级卫生局有建立初保队伍的积极性，可惜她有包袱，就是现在实际存在的初保队伍，这支队伍做初保其它工作没有问题，就是不适合做家庭医师。卫生部门采取封建主义包办婚姻拉郎配，要求农民兄弟必须在这些素质和水平不到位，农民兄弟不满意的保健服务提供者做家庭医师，你不选择他们，我们就不给你报销医药费。农民兄弟宁可自己掏钱也要不远千里去哈尔滨乃至北京大医院寻找自己信得过的家庭医师。农民兄弟看病负担哪能不贵，哪能不难？卫生部门有苦说不清。一种意见说，我也承认这些人员素质水平不到位，可是到位的医师在哪呢？他们留恋城市不愿意下基层。一种意见说，你那里没有位置，一个罗匍一个坑，坑里已经有了人，我下不去。还有人说，我早就想去，可是我去那就当不成硕士博士，当不成主任医师、教授了，一句话没有发展前途了。也有人愿意去，可是领导同志不放，说我走穴不务正业。

　　有出路吗？我看是有的。中央指导方针已经到位，具体执行政策也在逐步到位。比如已经明确1双向转诊是解决医改目标看病难看病贵的康庄大道，2明确卫生部门要推广双向转诊，3，明确全科医学方向，4明确城市大医院承担支援基层，5明确大医院医务人员可以多点执业，大医院领导同志要放行，基层医院要允许他们执业。就是缺乏有执行权威的多部委指导文件。比如关于建立家庭医师经济责任制度的指导意见。发改委，财政部，卫生部，社保部，人事部门，教育部，科教部等等一起来起草意见。意见下达后过去与此意见冲突的政策意见一概作废。第一，农民兄弟自己选择家庭医师，新农合不可包办婚姻拉郎配；第二，农民兄弟向新农合提出自己选择的家庭医师申请，条件合适要批准，条件不合适可以向农民兄弟推荐合适的，批准后给该医生发出聘书，卫生部会同医保部新农合制定家庭医师条例，明确家庭医师素质水平条件，比如说，具有博士和教授副教授水平可任用为家庭主任医师，具有硕士讲师水平可就任家庭主治医师，具有学士助教水平不可独立开业只能担任家庭医师助理。要落实家庭医师待遇。第三，家庭医师来源于各级医疗机构现职医务人员，鼓励现职医务人员多点执业受聘兼职担任家庭医师，如果注册人数较多，本人自愿，卫生局可以鼓励他申请在保留公职条件下离开现职专门从事家庭医师同时继续在原岗位兼职从事医院医师职位。第四，卫生部、社保局、发改委、编制委、财政部要制定政策为自愿下基层专职从事家庭医师的人员建立诊所，落实人员编制基本建设与经费。第五，医保局新农合要委托家庭医师审核参保人员在各级转诊机构的就医费用。鼓励家庭医师托管所注册参保人员的医疗费用总额。

　　参考文献：郡司笃晃（日）着杜乐勋审校：医疗改革研究哈尔滨出版社 2000年出版