新医改建立双向转诊制度是为了缓解人民群众 “看病难、 看病贵” 的问题。但是，由于国家政策调整尚未到位，各级保健组织利益机制尚未改革到位，特别是认识上的误区，双向转诊制度的推进十分困难。如何克服难点，探索前进，走出误区，值得思考。

　　许多人误认为，双向转诊，简而言之就是“小病进社区，大病进医院”。误认为，其目的是为了增强医院的竞争力，为解决医院的生存和发展问题。上述误区的出现，是推进者为了在现行政策和体制机制不变的前提下，调动各级保健组织探索“双向转诊”的积极性而采取的策略，没有从宏观全局观念思考前进方向的结果。

　　阿拉木图宣言与初级保健

　　简而言之，双向转诊就是初级保健组织与非初级的各级保健组织之间的转诊关系。

　　1978年，WHO和联合国儿童基金会在哈萨克斯坦的阿拉木图召开了国际初级保健会议（简称阿拉木图会议）。会议发表的《阿拉木图宣言》中明确指出：推行初级保健（primary health care，简称PHC）是实现“2000年“人人健康”（health for all）战略目标的关键和基本途径。所以“2000年人人健康”和“初级保健”两者之间有内在关系，前者是全球健康战略目标，后者是实现此战略目标的基本途径和基本策略。 我国政府于1986年明确表示了对WHO倡导的全球战略目标的承诺，1988年10月政府总理进一步阐明实现人人健康是2000年我国社会经济发展总体目标的组成部分。

　　（顺便说一下，中国人在翻译外文专业词汇时喜欢按照自己的理解篡改原意。明明是为了所有人的健康而不仅仅为了少数人的健康，有的教授却翻译为“人人享有卫生保健”。明明是健康照顾与护理却翻译为卫生保健，《卫生》有俩风马牛不相干的解释，一会儿是做健康或保健解，一会儿又做清洁干净解。于是又有了俩个卫生局，一个负责打扫卫生的卫生局，一个防病治病的卫生局。既然卫生有保健解，那么卫生保健岂不是同义反复？打扫卫生岂不是把医院卫生院都撤销了把健康扫除为不健康了？）

　　既然有了初级保健于是就有了各级转诊机构，病人和亚健康人在初级保健和各级转诊机构之间流动就有单向流动和双向流动即双向转诊的概念。

　　老汉第一次听到看到初级保健和各级转诊机构之间双向转诊概念是在1981年10月世界卫生组织和中国政府于成都举行的《卫生发展管理讲习班》，作为学员兼辅导教员，我们领到三本书《2000年人人健康》《初级卫生保健》《卫生发展管理程序》。其中的《初级卫生保健》提到初级保健和各级转诊机构之间双向转诊的概念。

　　初级保健有四个方面，包括健康促进；.预防保健；合理医疗；康复活动。今天我们讨论新医改，侧重讨论初保的医疗方面，初级医疗。

　　什么是初级？primary怎么翻译？中文初级有低级的意思，初小、初中。又有初次见面，意指第一次见面。英文还有主要，基本的意思。老汉体会，初级保健是指人们在出现健康问题时第一次接触的保健服务提供者所提供的健康照护服务。然后是再次接触的保健服务提供者，是住院医疗，然后是第三次以上的保健服务提供者， 指诊治重特大高难度专科医疗。现代医学对初级保健寄托很高的希望。认为初级保健是实现人人健康目标的基本途径和策略。认为要实现初级保健的基本策略，必须建立一支高素质、高水平的初级保健提供者队伍。他们必须要拥有高级学位高级职称熟悉全科医学基本知识与技能，愿意深入基层对人民群众进行零距离保健接触。这就是现代家庭医师队伍。首先，他们的思想品质和医疗技术水平是人民群众信得过的，是医保基金筹资者信得过的。第二，他们要对其承担的居民全程跟踪，建立并保持居民健康档案，负责任地向接受转诊的专科医师介绍病人的健康与疾病历史，对进一步诊断治疗提出建议。受医保单位委托与转诊机构专科医师按照临床路径协商治疗计划，最后要对专科医师诊治费用签字核销。医保对聘用的家庭医师按照信得过该医生并在该医生门下注册的投保人数量支付报酬，为了保证医疗质量，每个家庭医师的可允许注册人数不可超过2000人。老汉当年去英吉利考察，发现有俩类家庭医师，一类家庭医师只负责签字核销不负责费用总额控制，另外一类家庭医师除负责签字核销外，还负责费用总额控制。负责总额控制的家庭医师可得到较多报酬。节约有奖，超支者继续按照不负责控制总额的医师待遇水平执行。

　　我国双向转诊的难点就是医保机构没有这样一支家庭医师队伍。因为没有尝到这支队伍在解决看病难看病贵问题的甜头，可能根本就不想建立这支队伍。负责新农合新城合的各级卫生局有建立初保队伍的积极性，可惜她有包袱，就是现在实际存在的初保队伍，这支队伍做初保其它工作没有问题，就是不适合做家庭医师。卫生部门采取封建主义包办婚姻拉郎配，要求农民兄弟必须在这些素质和水平不到位，农民兄弟不满意的保健服务提供者做家庭医师，你不选择他们，我们就不给你报销医药费。农民兄弟宁可自己掏钱也要不远千里去哈尔滨乃至北京大医院寻找自己信得过的家庭医师。农民兄弟看病负担哪能不贵，哪能不难？卫生部门有苦说不清。一种意见说，我也承认这些人员素质水平不到位，可是到位的医师在哪呢？他们留恋城市不愿意下基层。一种意见说，你那里没有位置，一个罗匍一个坑，坑里已经有了人，我下不去。还有人说，我早就想去，可是我去那就当不成硕士博士，当不成主任医师、教授了，一句话没有发展前途了。也有人愿意去，可是领导同志不放，说我走穴不务正业。

　　有出路吗？我看是有的。中央指导方针已经到位，具体执行政策也在逐步到位。比如已经明确1双向转诊是解决医改目标看病难看病贵的康庄大道，2明确卫生部门要推广双向转诊，3，明确全科医学方向，4明确城市大医院承担支援基层，5明确大医院医务人员可以多点执业，大医院领导同志要放行，基层医院要允许他们执业。就是缺乏有执行权威的多部委指导文件。比如关于建立家庭医师制度的指导意见。发改委，财政部，卫生部，社保部，人事部门，教育部，科教部等等一起来起草意见。意见下达后过去与此意见冲突的政策意见一概作废。第一，农民兄弟自己选择家庭医师，新农合不可包办婚姻拉郎配；第二，农民兄弟向新农合提出自己的家庭医师申请，条件合适要批准，条件不合适可以向农民兄弟推荐合适的，批准后给该医生发出聘书，卫生部会同医保部新农合制定家庭医师条例，明确家庭医师素质水平条件，比如说，具有博士和教授副教授水平可任用为家庭主任医师，具有硕士讲师水平可就任家庭主治医师，具有学士助教水平不可独立开业只能担任家庭医师助理。要落实家庭医师待遇。第三，家庭医师来源于各级医疗机构现职医务人员，鼓励现职医务人员多点执业受聘兼职担任家庭医师，如果注册人数较多，本人自愿，卫生局可以鼓励他申请在保留公职条件下离开现职专门从事家庭医师同时继续在原岗位兼职从事医院医师职位。第四，卫生部、社保局、发改委、编制委、财政部要制定政策为自愿下基层专职从事家庭医师的人员建立诊所，落实人员编制基本建设与经费。第五，医保局新农合要委托家庭医师审核参保人员在各级转诊机构的就医费用。鼓励家庭医师托管所注册参保人员的医疗费用总额。

　　参考文献：郡司笃晃（日）着 杜乐勋审校：医疗改革研究 哈尔滨出版社 2000年出版