公立医院改革是医改的核心，直接决定医改的成败。但究竟如何改？整体思路和方向却不清晰。为何会如此？公立医院存在的哪些问题？是财政投入不足和“市场化过度”造成的吗？民营医院为何迟迟发展不起来？行政主管部门对其的准入和价格管制意味着什么？就这些问题，本报专访了社科院经济所公共政策研究中心研究员朱恒鹏。

　　医疗改革思路不清

　　南方都市报（以下简称南都）：现在关于公立医院的改革，政府的整体思路是什么？

　　朱恒鹏：从十二五规划，此前的医改方案以及一些主管部门负责人的讲话来看，对于公立医院怎么改，政府思路不是很清晰。方案说得相当原则。虽然公立医院改革是医改的核心，这一点大家已有共识，包括公立医院改革需要一些配套的体制改革，如管办分开、政事分开、法人化，这些是体制改革，是真正意义上的改革。但是方案中“加强管理”、“三好一满意”、“预约挂号”等等，这些都不是改革，而是一个加强公立医院内部管理的问题。

　　从中央出台的改革方案以及卫生部等中央部委传达出的信号来看，我们现在公立医院改革的思路与上个世纪八十年代国企改革的思路类似。三十年摸着石头过河，已经摸出了很多东西，许多东西没有必要再重新摸一遍。八十年代的国企改革方案，相当一部分不是改革，而是加强管理。这种改革思路与当时的认知局限有关，没有认识到是体制问题，认为是管理水平问题。认知局限，没有能够跳出来从一个大的制度背景下来看到体制问题。30年后的今天再来看医疗行业存在的问题，就不应该再有这种认知局限了。

　　当然，除了认知局限问题之外，也有权力和利益问题，主管部门不愿意放权。从经济学上说，医疗就是一个服务。这个行业当然有特殊性，但不能强调它的特殊性而忽视了共性，虽然医疗事关生命，但医疗就是一门生意，同样遵循供求法则等经济规律。现在的医改思路有意无意地忽视了中国三十年经济体制改革的经验和教训。

　　现在谈公立医院改革，必须要清楚的一点是，中国大的经济体制是市场经济体制。今天的医院院长或者卫生行政部门，他们面对的体制环境和三十年前完全不一样了，当年的医疗资源是可以行政调拨的。比如医生的分配，让你去三线、去大山沟，你就得去，哪怕你是北京的王牌医生，不去不行。这在今天已经不可能了。今天的医院院长，一方面仍然受到价格、人事、收入分配种种行政管制；可是另一方面他面对的不管是药品、耗材、设备、水电气暖，等等都是市场化的采购方式。在这种情况下，公立医院改革就要适应市场经济体制来改。依然维持大多数医疗机构是公立医疗机构、大多数医生是“公家人”这种体制前提下要把公立医院改好，根本不可能。

　　管办分开、政事分开，主要目的有两个：一个是使得公立医院成为一个独立的市场主体，开始对市场需求也就是患者的需求敏感，无论是内部的人力资本定价，激励约束机制，都要跟着患者的需求走，而不是根据行政主管部门的指令行事；二是为民营医院的发展创造条件，只有管办分开了，民营医院才能有公平的竞争环境。

　　南都：要动产权，但现在公立医院改革的一个根本性方向问题，就是政府的思路似乎还是要保持其“公益性”，你怎么看？

　　朱恒鹏：“公益性”这个词显然是卫生行政部门为了维持其主导地位而忽悠人的一个词。对于管办分开，也就是裁判和领队教练不能一体，这一点道理没有什么难理解的，这一定是改革方向。计划经济体制下管办不分不是个问题，因为整个计划体制以公有制为主体，就是一家人在踢球，大儿子二儿子三儿子都是自己的儿子，所以无所谓裁判和教练一体不一体的问题。但市场经济体制不是这样，我们在讲公立医院改革思路的时候，首先承认大的背景条件是市场经济，这就决定了公立医院改革的方案必须是市场化背景下的改革方案。

　　近年来医疗改革的某些做法比如所谓的建立基本药物制度，偏离了当年小平同志那些务实的思路和做法，当年的改革鼓励地方实验试错，而不是中央制定一个统一的方案要求地方整齐划一地执行。对于地方的实验，对于地方摸着石头过河的做法，不表态，不打压，谁摸出了合适的改革就学谁，以效果来衡量改革成效，“抓住老鼠”就是“好猫”，就学习推广，失败了也没有关系。中国改革的路子都是地方摸索出来的，不是坐在办公室里，由一群官员和学者设计出来的。

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