公立医院改革试点意见第七条，就是要改革公立医院监管机制。说明卫生部职能转变，管办分开，加强行业监管是当务之急，提到公立医院改革试点的议事日程。可以说当年提倡的区域医疗机构属地化管理进一步“扩容”。

　　2007年12月26日，卫生部部长陈竺在国务院委托下，向第十届全国人大常委会报告城乡医疗卫生体制改革和加强食品药品监管情况时这样表述：所有医疗机构，不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均将由其所在地卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。

　　实际上，有关医疗机构属地化管理的争论已经延续多年。在1997年启动的第二轮医改方案里，就提出相对医疗机构属地化管理的概念。但是，属地化管理却由于各种原因而导致推进速度缓慢。

　　1996年，全国卫生工作会议上，医疗卫生绿皮书总报告执笔人接受卫生部的邀请在一次座谈会上对医疗资源配置不合理的现象提出过自己的看法。最近执笔人回顾说“当时我讲的题目与医疗资源区域配置有关，我也一直提倡要做区域卫生资源规划，这是国际流行的一种举措。上世纪80年代末，世界银行还利用贷款在我国金华、九江以及宝鸡等地试点。整体运转效果还不错，今年是最后一年。”

　　“不过，区域卫生资源规划设想当时就被否决掉了，因为相关部门认为执行力比较差”，但是，曾连任三届卫生部政策与管理研究专家委员会委员的本书总报告执笔人依然坚持实现属地化管理的前提是制定区域卫生资源规划以及相应的配置标准。

　　2008年，北京市卫生局正式宣布，将调研北京的区域医疗资源配置，制定医疗机构区域设置规划。实际上，早在2001年制定的北京市区域卫生规划中就提出，要改变卫生资源配置不合理现象，但9年过去了，北京市卫生局所期待的理想结果却没有出现。

　　有专家认为，此次新医改方向重新提出的医疗机构属地化管理概念范畴比之前更广，力度也有可能加大。曾任卫生部政策法规司司长，现任中国卫生产业企业协会会长的蔡仁华教授认为“为了搞活这些医院，使其拥有的医疗资源得到合理使用，为满足当前极具膨胀的医疗需求发挥作用，实行属地化、全行业管理，将这些医院逐步与所在行业脱钩，交由地方政府和卫生主管部门进行监管确实刻不容缓。”

　　企业医院或成重点整合对象

　　四川省工矿医院管理委员会主办的“工矿医院管理年会”上，四川地质医院外科医生李伟说，医院现在已经不完全是附属于四川地矿局的企业医院。经过一年多的试运行，医院完全交由当地卫生局进行属地化管理，享受政府差额拨款。医院名称也从“四川地矿局医院”改为现在的“地质医院”，成了独立的法人单位。据李伟介绍，属地化管理后，“职工的工资翻了一番！”“工作效率大大提高”。

　　对此，上海电力医院书记江宏恩分析道：“医院归谁所有并不重要，不管是企业投钱还是政府投钱，只要能服务社会，能体现医院的公益性就可以了。”

　　“只要能够解决老百姓看病难、看病贵的问题，那就不要过分地区分属地化管理还是不属地化管理。如果要实行，政府有那么多钱补贴医院吗？”江宏恩补充道，“还不如让他们留在原来的企业名下。”

　　同样，有相关专家指出，我国企业医院的数量众多，一些大型厂矿医院的经营业绩相当不错，医疗水平也相当高，在地方也承担起主要的卫生任务。“这些医院是否也要属地化管理呢？”

　　“这项工作的难度很大，但又是必要和可行的，应尽早研究，逐步推进。”一位卫生厅厅长对记者分析，“当时国家高层提出‘政事分开’和‘管办分开’就意在强化政府对医疗机构的监管。”

　　北京大学光华管理学院教授刘国恩认为“如果地方政府有能力承担起全部的责任，属地化管理当然可行。”他认为属地化管理推行速度缓慢的原因在于地方财政缺乏足够的财力。

　　卫生经济学家蔡仁华教授指出，医疗机构“属地化全行业管理”政策的执行其实还有一些难题需要克服。“比如首先从容易做到的技术支持、医务人员的准入门槛和医疗服务提供的监管方面做起来，然后逐步过渡到对其产权和补偿机制方面全部接纳，倘若一下子就完全接管这些医院，必定会给地方政府和卫生主管部门带来压力。”托管可作为重要补充方式

　　上海在上个世纪90年代后期曾对538家企业医院实行属地化管理，成为当时牵涉面最广的一座城市，当时也被称为“上海医改模式”。但据上海某企业医院办公室主任邱忠荟分析，当时许多医院被当地卫生行政部门接管后就直接陷入“进退两难”的境地。

　　“你给我的资产我用，但人员就不用了，”邱忠荟告诉记者，“接管以后，原单位的人员基本不用，上面另派人管理，原来的人全部放空。”李伟在采访中也多次提到，四川地质医院现有在册职工260多人，实际上在岗的不到100人，不在岗的离退休人员的工资还是由地矿局来负担，所以他们的人事关系还是由地矿局来管，“不是完全的属地化管理，地矿局还要给一点钱”。

　　邱忠荟告诉记者，地矿局医院本来就是事业单位，退休以后的待遇没有太大的变化。“但对那些企业医院还有5——8年就要退休的人，如果实行属地化管理，不能变成事业单位的人，无形中他的退休工资就会下降。老人能愿意吗？因此，退休待遇也涉及到一个‘老人老办法，新人新办法’的问题。”

　　无疑，企业医院退休人员的编制以及退休金的支付也就成了能否真正实施属地化管理的两大难题。

　　正是这两大难题，部分企业医院开始将出路转移到医院托管这种形式上。2007年11月，上海远洋医院采用了托管的办法：人财物全都交给瑞金医院集团无偿使用，托管以后，远洋集团一次性支付三年的补贴，以后的投入由瑞金医院负责。据远洋医院医务科科长伍德明介绍，他们这些员工还是属于企业，退休待遇跟中远集团的标准走。“医院本来也被列入538家医院之中。由瑞金托管以后，上级希望通过瑞金医院的优质技术、服务与品牌注入使远洋医院迸发出新的生机与活力。”

　　对此，邱忠荟认为，这样的盘活方式对双方都有利：“托管后，体制没变，还是企业，原来的劳动关系也不变。企业医院期望得到的是管理和专家的技术力量。瑞金医院则可以从中获得更多的病源和病床。”

　　本书总报告执笔人认为，立法是解决部门割据难题的基本途径

　　属地化管理的工作很复杂，在1996年全国卫生工作会议上，国家就强调过这个工作。但实行了这么多年，至今还没有一个成型的执行标准出台。最主要的原因在于部门割据。

　　要解决这个难题，首先得由发改委牵头，卫生部门、人事部门以及财政部门等相关部门共同提出建议，由中共中央、国务院医改领导小组讨论决定，最后再交由卫生部门执行。

　　有不少卫生系统的官员抱怨属地化管理不好操作，出现这种情况的原因就是应该让卫生部门明确，你们只是一个执行部门，并不是一个决策机构。同时，卫生部门制定出来的规定或者相关文件往往得不到其他部门的认同。因为卫生部门作为一个行业监管者，目前管办不分开，此时提出属地化管理，难免会有其他相关部门提出异议，卫生部门又管又办，就好比自己开运输公司又当交通警察。

　　属地化管理要顺利实行的前提是做好区域卫生资源规划以及配置标准的制定。首先要确定区域卫生资源规划和实施步骤，进而提出配置标准。从国家规定来看，属地化管理是以地级市为单位进行规划的。但在上海、重庆等中央直辖市，情况又有所不同，这些地方的医疗资源规划应该由发改委和卫生局进行设计，主要从人口和医疗机构的配置比例、医生和总人口的配置比例以及大型医疗设备的配置比例等三个环节进行。如果能够制定出切合地方卫生资源特点的配置标准，那属地化管理就有据可依了。

　　有人曾经到台湾省进行过调查。台湾省卫生资源配置计划比较合理，其做法是根据每个地方的人口数分别配置医疗机构的数量、医生的数量以及大型医疗设备的数量。然后用地图的形式用颜色标出来，如果是红色的，代表该地区的医疗资源配置已经超标，就不允许当地再增加床位、医疗机构以及大型医疗设备；如果是白色的，那就说明这个地方的配置计划还可以进行补充；如果是绿色的，则说明这个地区的医疗资源配置比较合理，不同再进行增减了。从所掌握的情况来看，大陆在医疗资源配置方面，由于历史的原因，造成了很多重复和过度的工作。比如黑龙江省的牡丹江市，按照牡丹江市的人口，大致只需要两家三甲医院，但实际上牡丹江市的三甲医院已经有7家之多。这就不利于公立医院在基本医疗方面所能发挥的效应。因此，对于一些过剩的医疗资源，可以通过市场调配机制进行合理的调整。

　　我国卫生资源分布不均是一个不争的事实，这和地区经济发展水平有着很大的关系，那么，属地化管理是否也要实行差异性的策略呢？卫生部在其中应该发挥什么作用？各地在制定区域卫生资源计划的时候，要以各地的实际情况为基础。对于国家卫生部而言，在这方面应该起到指导思想的作用，由卫生部的相关部门进行统一的指导和规划。

　　医疗资产的监管难题

　　除了属地化难题外还有监管难题。将医疗行业的资产划分成为公共卫生体系、公益性医疗和经营性医疗应该说只是开启了行政事业单位国资监管的大门，问题还远没有到解决的地步

　　七月流火！盛夏的上海，不少家庭的小孩中了暑。本来么，这种常见病去附近的医院打一针就好，然而在上海却出现了一种"怪现象"。不少父母宁可带孩子到大医院去排上两个多小时的队然后只接受一些简单的诊疗，而不肯到就近没有人排队的小医院接受相同的护理。大医院人满为患、小医院门可罗雀，一边的医疗资源供不应求，另一边却在闲置浪费，这种现象凸显了行政事业单位国有资产优化配置的艰难。而公益性与经营性医疗资产的划分，引发的利益补偿问题也将考验新出台的《行政单位国有资产管理暂行办法》、《事业单位国有资产管理暂行办法》这两部法规。资源配置结构性症状一个孩子的母亲告诉记者。孩子中暑的时候往往都表现为发烧，但是好多疾病同样也会导致发烧，家长无法判断孩子发烧究竟是不是中暑引起的，万一不是的话，家长自然担心会耽搁了治疗，大医院技术好，所以宁可直接去大医院。这种心理说明了引起上述现象的关键问题所在，就是信息不对称和优质医疗资源的稀缺。由于信息不对称，为了安全起见，家长就尽可能寻找优质的医疗资源，这使得优质医疗资源显得稀缺，但是这种稀缺并不是市场真实需求的反映，如果依据这个信号来配置资源的话，反而会造成行政事业单位资源的浪费。在现实中，这种浪费已经发展到了相当严重的程度，由于人们出于安全心理追求更多的优质医疗资源，医院也在极力的增加这些资源的供应，大医院和小医院的效益差是明摆着的事情，所以小医院想变成中医院，中医院想变成大医院，怎么变呢？最方便的做法就是添购医疗设备，一时之间，我国医院的医疗设备采购之风盛起，先是彩超大战、胃镜大战，后是CT大战、核磁共振大战、DSA血管造影机大战。南京医科大学有关专家指出，目前，我国医疗资源缺乏政府的有效规划。对于医院来说，引进"高、精、尖"检查设备，很重要的一个原因是为了体现医院的实力，因此出现了不顾高价、不管资源能否有效利用而盲目添置设备的现象。事实上，中国一些大城市的卫生资源占有量已达到或超过发达国家水平，如伽马刀、CT、彩超等的拥有率，欧洲许多大城市也望尘莫及，世界卫生组织的一位官员曾就此提出这样的疑问：北京一个城市的CT比全英国都多，中国真的有这么富有吗？而大量的卫生资金流向先进的医疗设备，从而减少了公共卫生领域的投入，也给患者带来医疗服务价格的上升。划分资产是监管依据仅从行政事业单位国有资产管理的角度来说，医院的做法无可厚非，因为他们所购的医疗器械本质上算是一种投资（利益链条中隐藏的公关费、回扣等收入又另当别论了），当然他们也可能判断错误，但是无论哪个主管部门监管到医院的这种投资行为也同样犯了指挥过细的毛病。医院这行政事业单位资产优化配置的关键不是在医院。医疗行业这个市场最大的特点在于信息不对称，这使得相当一部份人失去了市场理性的基础。但是，我们同样也不能否认，医疗行业的行政资产具有大部分经营性资产的特点，它能够产生现金流，同时由于信息不对称的存在，这部分资产的经营效益有时会相当的高。针对这些特点，曾经参与制定上海医改方案的上海流通经济研究所所长汪亮指出，不能简单地以大医院、小医院来划分，也不能以营利性和非营利性来区分，而必须重新规划医疗卫生体系，把他们分为三类--公共卫生体系、公益性医疗和经营性医疗，这是根据三者不同的兴办主体和职能来划分的。这种划分为不同医疗单位的行政性国有资产的监管提供了一个依据。其实不仅仅是医疗行业，要对任何一个行政事业单位的国资进行监管都需要一个监管的依据，或者说是标准，由此需要对相应的资产进行划分。经营性国有资产的监管标准很明确，就是保值增值，这一监管的标准和标的资产的目的是相一致的。但是非经营性国资监管则不一样，相当一部份行政事业单位的资产本身不产生现金流，或者使用的社会目的大于经济目的，就好像战国时期冯谖替孟尝君到薛地收债一样，如果用绩效考核的办法来衡量冯谖的行为无疑是南辕北辙。这部分行政事业单位如何监管依然是一个大课题。

　　如果从资产的目的角度讨论这种行政事业单位国有资产监督体系的建立，事实上意味着对中国社会经济体系的一次大手术。汪亮认为，"实际上，这几年的公共财政只是建设性财政，政府财政应该从建设性财政向公共性财政转变。"

　　价值补偿之惑将医疗行业的资产划分成为公共卫生体系、公益性医疗和经营性医疗应该说只是开启了行政事业单位国资监管的大门,问题还远没有到解决的地步，这里面的关键在于,一个非经营性的行政资产它可以不是利益主体，可是不等于它就没有利益诉求。对于他们的利益诉求,除了应该严格打击违规的商业贿赂外,还涉及到一个价值补偿的问题。这是行政事业性单位的国资监管区别于经营性国有资产的国资监管的一个重要方面所在。

　　以往，我们行政事业单位的国资监管对这方面考虑的较少，目前国家在这一方面开始有所变化，由财政部颁布《行政单位国有资产管理暂行办法》、《事业单位国有资产管理暂行办法》这两部法规就有方便将来相关资产价值补偿的意味在里头。

　　价值补偿的意义在医疗领域表现特别明显。一方面医改在市场化和公益化两端之间来回跳跃，另一方面这些年来国家对医疗单位的投入是大幅度下降的，医院只好利用自己的特殊地位来获取利益。然而获取利益的不仅仅是医疗单位。根据国家审计署审计长李金华的审计报告，在随机抽查的5家药厂的46种药品中，有34种制造成本申报不实，平均虚报1倍多，即有60%的药品厂家的利润超过了100%。此类寄生于医疗行业的得益者除了药品，还有医疗器械等部门。

　　这说明，医院只是取得了整个利益链条中利益的一部分，但是国家却为其承担是大部分的社会伤害。这部分的行政资产在账面上是盈利的，但是根本上说是亏损的。

　　如果反过来，国家对公益性的医院进行价值补偿，并且依托这些医院为社会提供比较对称的信息，并开放相应的医疗投资领域，已有的行政资产自然会起到相应的杠杆作用。

　　在医疗投资方面，汪亮特别强调指出，目前的关键问题在于，现在社会资本进入经营性医疗机构，门槛好像放低了，但因为政策没有配套，实际上形成了一个玻璃幕墙，看似容易进入，实际上却相当困难。汪亮认为，接受民营资本进入，也有一个前提条件，即对现有的卫生体系进行规划、调整，提供出相应医疗信息的参照系，否则，民营资本进入有可能导致新一轮的重复建设，也很可能产生共谋现象。

　　如果无法正确的厘清以上这些问题，医疗行业等行政事业单位的国有资产监督管理体系建立也许将仅仅停留在费用控制的层面，真正的资源优化配置将难以展开。