奥巴马医改(Obama Care或Accountable Care Act)被誉为继1965年美国老年人医疗保险（Medicare）法案后，美国医疗系统最重要的改革法案。其主要有3个目的：提高医疗质量和医疗保险的可支付性，降低无保人群数量，以及减少个人和政府的医疗成本。奥巴马医改从签署以来取得了一些进展。从2010年3月23日签署法案，截止到2014年5月，大约2千万美国人由于新的医改得到医疗保险。美国无保险人数从18%降低到13.4%。但奥巴马法案从草拟、辩论、投票、到最后的实施过程中一直饱受争议，甚至成为两党争夺中期选举等等重要政治妥协中的筹码。我们本期深度报道为您阐述奥巴马医改核心举措、主要困难、以及奥巴马目前医改推行的政策和他竞选总统时承诺有哪些不同。

　　奥巴马医改的核心举措有些什么呢？

　　（1）全民医保：为每一个美国公民提供健康保险。奥巴马医改新创建一个由政府管理的保险，如果现在保险用户对自己的保险不满意，或者没有保险，可以选择奥巴马政府的保险。通过加强政府的保险与商业保险的竞争以降低成本。

　　（2）保险公司的报销方式的改变：在8月28日我们发表的《美国政府价值为基础的报销》中，我们也向大家介绍，美国政府“老年保险”从2012年开始实施“价值为基础的报销”政策，并且由于医疗质量和患者感受所影响的报销奖金比例逐年上升，从2017年开始维持在总报销额度的2%。奥巴马医改希望利用财务激励让医院更加重视医疗质量，减少由于医疗质量造成的费用。

　　（3）医疗信息系统数字化：其实这个理念是小布什在任期间提出的，奥巴马只不过将这个理念变成医改的硬性的要求。他的原因很简单，电子病历可以在长期降低成本，减少医疗错误，使医疗信息联网、畅通。

　　（4）增加对于初级保健的投入：奥巴马想通过鼓励增加初级保健投入，促使人们改变生活习惯，使整个人群更加健康。奥巴马医改法案要求保险公司对于每年的体检、筛查、疫苗等初级保健类服务实行免费。

　　许多大的利益集团成为医改的重要阻力。奥巴马动了谁的奶酪，让其医改困难重重呢？

　　第一，商业保险公司。奥巴马医改政策有一条，强调商业保险公司不能够对投保人进行“入保前检查”（pre-screening），以检查的结果和性别限制此人参保。或根据检查的结果，提高保费。奥巴马医改前，大多数商业保险公司采取“入保前检查”的方法限制了很多有先天性疾病的人群入保。奥巴马医改法案加上这条的原因是如果想让每个人都有保险，商业保险公司可能会进行入保用户的“反向选择”，把有重病的人都拒之门外，这些人群最终需要政府保险来买单。造成的结果是：医改给政府带来的压力比没有医改还要大。所以奥巴马医改要求商业保险公司取消“入保前检查”。但这样必然增加现有的商业保险公司的成本，使目前的商业保险公司不满。

　　第二，药品企业。奥巴马医改的一大提议是降低药品成本。奥巴马医改已经允许“食品与药品管理局”（FDA）通过更多的“仿制药”(Generic Drug)以增加竞争、降低药品成本。奥巴马医改尤其鼓励仿制药的使用，如果药厂出品的仿制药的药效与大药厂出品的注册药药效相同，则提倡医生使用仿制药品以降低成本。

　　第三，医师协会（Association of American Physicians and Surgeons）。医生只在整个美国医疗体系中占18%的成本。但是医生的决定却对整个医疗体系的成本影响非常大。由于医生在美国的地位、身份很高，全美医师协会在美国的影响也非常大。和商业保险公司的情况相似，奥巴马医保也不允许私立独立执业的医生拒绝不同种类保险的患者。医生从奥巴马政府保险用户中得到的报销必定少于商业保险用户。全民医保让医生不能够反向选择，必须接受所有保险类型的患者，必定会降低一些医生、尤其是以前以治疗“商业保险患者”为主的医生的收入。所以医师协会也是医改的阻力之一。

　　第四，健康安全网医院（Safety Net Hospital）。在医改之前，健康安全网医院的职责就是给穷人、没有保险的人提供医疗保障服务。在没有全民医保的情况下，穷人、没有保险的人，通常会去健康安全网医院就医。实施全民医保后，由于每个人都有保险，并可以自由选择自己想要就医的医院。原有的健康安全网医院也就失去了自己的效用，同其他医院一起竞争。由于健康安全网医院设备和内部装修和私立医院的差距，一般情况下有钱的商业保险富人不会选择前往“健康安全网医院”就医。也就是说，全民医保后，健康安全网医院没有能够吸引“富人”这个就医人群，反而可能失去以往的患者群。

　　全民医保让很多健康安全网医院走向破产的边缘。以麻州为例，在麻州没有实行全民医保以前，穷人没有保险，健康安全网医院每救治一个没有保险的病人，政府根据病情的严重性给医院相应的补贴。补贴的额度是很大的，基本上是1美金的成本，补贴1.7美金左右。而全民健保以后，对于穷人买的政府保险肯定是报销比率较低的保险种类。比较政府的“救助医疗保险”（Medicaid）还要低，按目前的医疗服务情况，平均对于1美金的医疗成本，只有0.7美金的报销。所以健康安全网医院面临着流失客户，以及报销比率降低双重收入减少影响。健康安全网医院必须缩减成本以面临收入的减少，部分缩减的成本肯定也来自于患者附加服务上面，例如妇产科的产前、产后培训，社会工作者，营养师等等重要的医疗辅助服务。所以医改在短期内会使穷人的就医环境更差。

　　2009年9月9日，奥巴马在国会参众两院联席会议推进医改演讲的时候，当奥巴马说到医改将不会为非法移民提供保险。南卡参议员共和党乔.威尔逊（Joe Wilson），不禁当场高呼：你说谎。（you lie）奥巴马说了什么谎呢？

　　（南卡参议员乔·威尔逊国会当场训斥奥巴马撒谎）

　　奥巴马现在的医改和他竞选总统时的承诺有哪些不一样呢？

　（作者：刘宇，美国耶鲁大学医院管理学硕士，致力于分享传播美国医院管理经验。微信公众号USChinaHospitals）