哈尔滨医科大学杜乐勋

　　一医改对象是谁？

　　我们讨论公立医院补偿问题需要使用一些新名词，改革前的公立医院，叫前公立医院，改革后的公立医院叫新公立医院。前公立医院是医改对象，包括体制机制，包括补偿主体补偿依据补偿方向和补偿机制都是改革对象。大刀向，前公立医院砍去，全国卫生部门爱国爱党的同志们，医改的日子来到了。我们面前有三条路，一条是照抄照搬西方路；一条是中国特色发展路还有一条是回头走轻车熟路。我们当然应该走中国特色发展路。

　　二什么叫做补偿？

　　高级阶段经济学宽派理论认为，前公立医院提供卫生服务付出成本，为了继续再生产提供卫生服务，前公立医院提供卫生服务付出的成本需要补偿，补偿不足，前公立医院就会赔本经营越办越穷。可惜高级阶段经济学宽派理论在20世纪80年代不是主流经济学派，主流经济学派是孙冶方的高级阶段经济学窄派理论。财政部有人坚持高级阶段经济学窄派理论，认为公立医院属于非生产消费活动，不存在补偿问题。初级阶段经济学微观理论认为，前公立医院提供卫生服务满足消费者需求，需求的满足程度用边际效用衡量，前公立医院提供卫生发展的边际效用低下，消费者满意度递减。越来越不满意，超效用支付补偿很不公平。我们卫生部门的政策研究人员坚持高级阶段经济学宽派理论，还是主张初级阶段经济学微观理论？据我所知，李玲和萧庆论的博士刘国恩一定主张初级阶段经济学微观理论，我在上世纪80年代追随于光远鼓吹高级阶段经济学宽派理论，在医院管理杂志创刊号提出补偿不足公立医院就会赔本经营越办越穷的观点。差一点被人作为精神污染批判。至今心有余悸。后来，我由卫生部卫生经济网络派遣去世界银行经济发展学院和哈佛大学做访问学者，回国解放思想和魏颖一起写书勇敢地接受初级阶段经济学西方微观理论。今天讨论补偿问题，我也要和海归派唱一个调子，按照效用最大化理论评价前公立医院补偿问题。我的总体评价认为改革前的公立医院的补偿状况是三级大医院锦上添花处补偿有余，社区卫生服务雪中送炭处补偿不足，所以，既不公平，而且经济效率低下。

　　三补偿主体身份如何？

　　补偿主体自然是政府、社会和家庭。身份有两种，一个身份是办医主体，身份是收银员，收款的；另一个身份是买办主体，身份是付款员，埋单的。

　　公立医院是补偿客体，他和补偿主体之间的关系十分重要。卫生部坚持政府主导和引进市场机制相结合。说白了就是政府办医和市场埋单相结合。按照高级阶段理论，市场经济的调节只有一只手，就是市场机制。市场经济只有一种所有制，就是私有制。所以，高级阶段理论彻底批判市场经济，“市场经济、私有制都是坏东西。嘴上讲公道，心里藏诡计。”本人做了22年的政治经济学教师，天天这样讲，流毒甚广，今天在此向听过我讲课的哈尔滨医科大学友致歉。初级阶段经济学西方宏观和微观理论认为，市场经济有两只手，一只市场机制，另一只是政府主导。政府主导就是政府发挥主观能动作用，逆经济潮流而动引导公立医院避免市场机制失灵。科斯定理和有限责任原则可以克服私有制和社会化的矛盾。“非公经济，市场化都是好东西。帕累托最优，大家都满意”。政府可以做办医主体，但是适应市场经济机制，管办分离，政事分开，决不做收银员，克服创收目标，对公立医院核定收入总额，超收上缴。过去，政府主导做收银员既管又办给公务员大开寻租门路。从补偿主体看，政府主导就是要政府加大对公立医院投入，如果政府投入困难，那么你政府做收银员增加病人负担。公立医院锦上添花了还要加大投入？因为锦上添花时公立医院成本增加了自然补偿不足赔本经营，按照高级阶段宽派理论有充分理由加大政府投入；按照初级阶段微观理论锦上添花时补偿有余不可加大政府投入。政府也可以做埋单主体，但是，一定要实行总额预付制，避免发生非必需的诱导消费和理赔对象道德危害。

　　四补偿依据是什么？

　　按照高级阶段经济理论，公立医院的补偿依据是收入成本比。公立医院收入大于成本，就是补偿合理。如果收入低于成本，那么就应该加大投入合理补偿。所以，卫生部门就设立成本测算中心，使用平均成本法，把那些锦上添花的公立医院成本，管理水平低下人浮于事的公立医院成本都拿来做分子除，其测算结果必然是赔本经营越办越穷。于是，就可以向物价部门申请提高收费水平增加医院收入。

　　按照初级阶段微观经济理论，公立医院的补偿依据是效用成本比。效用就是满意度。包括医疗质量满意度；医疗水平满意度；医患关系满意度；收费水平满意度；服务水平满意度；服务态度满意度；公共关系满意度等。成本就是标准病种加权平均成本。首先进行医院满意度调查，按照满意度得分值高低排序，由高到低选择到样本医院的25％位点。然后，对这些满意度高边际效用好的医院按照标准病种加权平均成本由低到高排序，选择到样本医院的75％位点。求出标准病种加权平均先进成本和项目平均先进成本。鼓励先进鞭策落后。淘汰那些十分落后的公立医院。公立医院也要和民营医院一样，经营不善的也要破产。公立医院不能破产就是保护落后。

　　五明确投入补偿方向

　　要对医疗服务需求进行分类。市场经济社会的医疗服务需求可以分成三个层次。一个叫做豪华医疗服务需求；一个叫做普通的医疗服务需求；一个叫做必需的医疗服务需求。必需的医疗服务需求也就是基本医疗卫生服务需求。

　　豪华医疗服务

　　豪华医疗服务是给富人提供的，保险公司不承担豪华服务费用，如果富人参加医疗保险，那也是特殊的医疗保险，特殊的险种。超过理赔标准的部分，要病人及其家属支付。在这里是货币面前人人平等，明码实价，公平交易。通常是由营利性医院提供豪华医疗服务。豪华医疗服务在中国称为特需医疗服务。惠民公立医院一般不提供特需医疗服务，所谓《公立医院》提供特需医疗服务是中国医疗改革起步前的“中国特色”。经过改造后的真正公立医院不应该有特需医疗服务。

　　普通医疗服务需求

　　普通医疗需求是给参加社会医疗保险的居民提供的。中国对职工、城市居民和农村居民分别实行不同层次的医疗卫生保障制度，这些保障制度提供的医疗卫生服务中，有大量的必需的医疗卫生服务，也有相当大的非必需的诱导消费的医疗卫生服务。在中国，社会保险局把普通医疗服务称为基本医疗服务。美国公立医院很少承担医疗保险公司委托的普通医疗服务；参加医疗保险的职工很少去公立医院就诊。医疗保险选择名不副实所谓《公立医院》做定点医院可能也是中国特色。

　　基本医疗服务需求

　　基本医疗服务主要是给医疗保险程度不足或根本不参加医疗保险的弱势人口提供的。基本医疗服务的原文是essentialmedicalservices.他的涵义是“不可缺少的医疗服务”。

　　基本医疗服务的经济约束力

　　卫生经济学研究认为，任何一个国家，医疗技术的可能性都大于经济支付能力的可能性。所以不能指望超越经济实力来满足各种条件下的医疗服务。豪华医疗服务的经济约束力是富翁和富婆的钱袋；普通医疗服务的经济约束力是医疗保险局的基金库；那么，什么是基本医疗服务的经济约束力呢？那就是政府的财政收入。看各级财政能够为平民医院建设拿出多少经费。对基本医疗服务项目的选择必须在财政实力约束下按照成本有效性排序确定《基本医疗卫生服务包》。

　　中国特色基本卫生服务包

　　1998年10月，一个旨在全面改善中国农村贫困地区基本卫生服务的卫生项目正式启动。该项目覆盖全国10个省的97个贫困县，历经10年，取得了出色的成绩。这个项目被世界银行评为1998年全球十大最佳设计奖。这些理念和实践，对今天中国正在进行的卫生改革与发展，都具有重要的现实意义。

　　项目地区农村的健康保障体系提供的基本医疗服务内容

　　农村的健康保障体系提供的基本医疗服务一般包括以下内容：（1）免费提供计划免疫服务；（2）免费提供妇女孕产期系统保健服务；（3）对常见病多发病的住院费用给予补偿；（4）减免救助对象的合作医疗入保金；（5）提供重点疾病干预费用补偿。以世界银行资助的卫生八农村医疗试点项目为例，其中农村的健康保障体系的救助补偿比规定如下。农村的健康保障体系医疗服务包各内容的救助补偿比如下：计划免疫（劳务费及消毒耗材费）100%；孕产期保健服务100%；住院分娩H8SP试点县100%；普通H8县50%——80%；常见病住院五保户100%；普通救助户50%——80%；合作医疗入保100%

　　六探索创新政府投入补偿机制

　　政府主导核定收支规模好陈竺接受记者采访时，力挺“收支两条线”政策。认为，收支两条线政策恰恰能够提高医护人员的工作积极性和效率。认为这是解决医药养医、遏制医疗领域商业贿赂等弊端的良方。高强部长去年七月发言指出，政府要控制公立医院的收费标准和收入规模，不鼓励创收。收入支出都要由政府科学核定，给予保障，实行“核定收支，收支挂钩，超收上交，差额补助”的经济机制。这段话定义了卫生部门收支两条线政策的关键词。

　　我认为还需要进一步确切命名和定义。为了避免误解，建议把卫生部门收支两条线政策表述为《政府主导下科学核定医院收支规模》的政策。超收指核定收入规模外的创收；差额指核定支出大于核定收入的差额。所以，差额也是预算核定差额而非实际财务收支差额。尚未管办分离政事分开的公办医院需要政府出面主导核定其医院收支规模，已经管办分离和政事分开的公立医院政府已经委托《医院管理中心》承担出资人职能，可以全权控制其医院收支规模。政府主导下对收支规模过大的三级医院要在年初减缩其业务收支规模的预算收支核定数；对于收支规模过小的社区卫生服务中心和服务站要在年初扩大其业务收支规模的预算收支核定数；对于二级医院要按照惠民医院模式改造，接受改造的二级医院可以核定较大的业务支出数和较小的业务收入数，核定的收支差额由政府预算补助。如果实际业务收入大于核定业务收入，超收部分上缴国库；如果实际业务收入小于核定业务收入，政府没有补助的责任；如果在实际业务收入等于或少于核定业务收入的情况下，实际业务支出小于核定业务支出，经过收支挂钩检查合理，减支部分留医院使用无需上缴。总之，《政府主导下科学核定医院收支规模》的政策属于探索创新公办医院补偿机制。应该给予鼓励。

　　实行《政府主导下科学核定医院收支规模》政策的目的和意义。探索创新实施《政府主导下科学核定医院收支规模》政策的目的如下：有利于把医院职工趋利动机引导到有利于资源合理配置和公益性目标的方向；有利于加大政府对公办医疗机构的投入避免出现政府投入无底洞。有利于减少政府投入锦上添花，增加政府投入雪中送炭，提高政府投入的经济学配置效率，使政府投入的边际效用最大，卫生资源配置效率好。有利于促进卫生资源利用公平性。包括健康公平性、卫生服务公平性，健康理财公平性。探索创新实施《政府主导下科学核定医院收支规模》政策的意义如下：有利于克服医疗费用配置的倒三角，合理收缩三级大医院的发展规模；有利于公立医院改制改造；有利于提高民营医院的竞争地位；有利于扩大社区卫生服务；有利于扩大惠民医院规模；有利于加大基本医疗服务；有利于改变以药养医机制。

　　实施《政府主导下科学核定医院收支规模》的前提和条件。政府主导下各部门协调；医疗、医药和医保《三医联动》；阳光决策和治理结构改造。收支核定的客观依据：区域卫生总费用的核定。前提之一是《三医联动》。投入总额必须《三医联动》；《三医联动》必须实施预算控制；就是医疗费用总额预付制。卫生部门能够鼓吹《三医联动》和《总额预付制》是一大进步，希望大家支持、完善、提升。希望不会走调、变味和失控。希望阳光下操作，不希望如同药品政府采购那样暗箱操作。

　　需要进一步探索创新费用控制型补偿机制

　　2007年09月5日国新办举行新闻发布会，卫生部部长陈竺在会后接受记者采访时表示，此前被称做新医改方案重要倾向之一的“总额预付制度”，卫生部正在积极研究中。所谓“总额预付制”，是由医保部门在对医疗机构进行评估后，计算出人均医疗费用，按此费用标准向医院预付定额的医疗费，如果实际发生费用超支，超支部分由医院自己承担。需要探索创新一个能够从职工趋利动机出发达到控制费用合理消费资源的宏观公益目标的运行机制。第一，需方投入的医疗保险费用要有一个总量控制指标，叫做总额预付制。总额可以按照床日、出院病人数或单纯性病种费用定额确定，或用其它参数加减，超支不补，结余留用。第二，供方投入的卫生事业费用也要有一个总量控制指标，叫做定项定额预算补助，超预算收入上缴财政，预算差额财政补助，财务结余可以留用。不仅是财政收支两条线，而且是医院筹资来源两条线。不同筹资渠道的经费用途要区别开来。专款专用。用有限责任原则取代无底洞原则。