城市医疗卫生体制改革思路的一个重大转变

　　2月8日　国务院总理温家宝8日主持召开国务院常务会议，研究发展城市社区卫生服务工作，审议并原则通过《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》。2月24日至25日，国务院召开全国城市社区卫生工作会议，全面部署发展城市社区卫生服务工作。中共中央政治局委员、国务院副总理、国务院城市社区卫生工作领导小组组长吴仪出席会议并讲话强调，要统一思想，提高认识，创新机制，扎实工作，积极推进社区卫生服务的发展。吴仪指出，发展社区卫生服务既是优化卫生资源配置，有效缓解群众看病难、看病贵问题的切入点，也是带动和促进卫生综合改革的交汇点。

　　城市医疗卫生系统市场化改革的进军号终于正式吹响

　　中央决定将发展社区卫生服务作为推进城市卫生综合改革和缓解群众看病难、看病贵的基础性工作，摆到重要位置，集中精力，积极推进。这是城市医疗卫生体制改革思路的一个重大转变。

　　经过多部门协调，按照既要坚持改革方向不动摇不停步;又要和谐发展保护各阶层群众利益，我国城市医疗卫生系统市场化改革的进军号终于正式吹响。

　　关于改革方向的第三场大辩论

　　经过从2004年以来舆论界关于改革方向的第三场大辩论，围绕教育、医疗、住房这三大领域的问题，真理越辩论越明确。今年全国两会期间，胡锦涛总书记作出结论指出：“要毫不动摇地坚持改革方向，进一步坚定改革的决心和信心。”(1)

　　今后改革的整体方针依然是“摸着石头过河”

　　《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》(2)在这个关键时刻发表，意义十分重大，需要进一步深刻领会。从整体来讲，以“建设中国特色社会主义”为目标的改革是一个前无古人的伟大探索;既然是“探索”，就没有现成的经验、模式可以遵循，需要在改革中探索，在实践中完善。在这个意义上讲，今后改革的整体方针依然是“摸着石头过河”。(3)

　　总方针还是“摸着石头过河”

　　当然。新世纪的“摸着石头过河”区别于以往，主要表现在自下而上的自发性改革减少，自上而下的预先设计增多，将更多采取点上试验、面上推广的方式推进。但总方针还是“摸着石头过河”。

　　特别要警惕以“反思改革”之名行“否定改革”之实。

　　从2004年以来，关于改革的讨论越来越集中;对改革中一些问题，大家意见比较大;甚至有一种以“反思改革”为名来否定改革的思潮。这不能不引起大家的重视。当然不是说改革不要反思;以胡锦涛同志为总书记的党中央提出了“科学发展观”以及“和谐社会理论”，也都是反思改革的结果。所以意图并不是反对“反思改革”，也不是反对修正改革中的不足之处，而是主张在推进改革过程中反思改革———也就是说不是停下步子来反思改革，而是一边改革一边反思，边改革边完善边前进。

　　本文作者就探索创新社区卫生投入机制谈一点体会和意见。

　　探索创新社区卫生投入机制的目的

　　首先，需要认识探索创新社区卫生投入机制的目的。因为，我国财政的投入机制历来都是实行计划经济体制下的传统国家财政体制，为了建设社会主义市场经体制，我国财政体制也需要探索创新，用现代公共财政体制取代传统国家财政体制。在预算管理上，从传统增量预算转变为现代零基预算。

　　市场经济制度下的公共财政

　　在计划经济体制下，政府财政不但要统筹公共产品的生产和分配;而且要统筹私人产品的生产和分配。现在要实行市场经济制度下的公共财政，政府只承担公共产品和公共服务的提供和分配。私人产品的生产和分配，比如粮食生产和分配，钢铁生产和分配就不再成为政府公共财政的职能。

　　公共卫生费用继续成为公共财政支出项目

　　就是说，政府财政不以粮为纲以钢为纲了。政府财政支出的大部分用于教科文卫，用于公检法、国防、行政、外交、城乡基础设施和环境保护，森林防火等。政府不能因为要加大经济建设投入而压缩科教文卫的财政投入。

　　首先，公共卫生费用继续成为公共财政支出项目。其次，政府有责任对群众基本医疗卫生费用的实行转移支付。

　　什么叫做转移支付?

　　在计划经济条件下，实行单位包职工，职工包家属的社会保障体系。全社会一口大锅做饭吃。不吃白不吃。现在实行市场化改造，保障制度要社会化。财政要承担经济责任负责对社会保障兜底。这项开支好像是预算支出，其实不是预算支出，它属于转移支付。

　　什么叫做转移支付?财政学认为，政府的收入来源于纳税人，政府收了税，发现有些贫困人口经济困难，就把从一些纳税人那里收来的钱补贴给缺乏收入来源的困难户。叫做转移支付。

　　转移支付的特点是

　　支付时没有发生买卖行为。所以应该认为是财政收入的减少而非财政支出的增加。经济学认为是负税收。基本医疗服务费用和合作医疗费用，低保人口医疗救助费用均可列入政府财政预算转移支付费用。政府财政承担经济责任负责对社会保障兜底必须量力而行，就是最发达的市场经济国家，医疗技术进步的可能性都大于政府财力的可能性。

　　《基本医疗卫生服务包》

　　所以，对基本医疗服务项目的选择必须在财政实力约束下按照成本有效性排序确定《基本医疗卫生服务包》。

　　首先，需要详尽地开发医疗卫生服务项目清单，然后在不同经济发展水平的地区选择有代表性的社区对列入清单的项目编制社区服务详细规划，详细规划首先要开展社区环境和系统的形势情景分析确定该项目的社区发展目标和具体操作目标，在目标的指引下选择成本有效的干预方法;

　　然后，根据上述具体操作目标和特定干预措施详细描述项目实施程序和步骤;

　　第三，在明确程序步骤的基础上测算所需各项资源的需要量和缺口;

　　第四步编制项目预算。

　　第五，明确项目最终产品名称和数量，绩效评价指标。

　　开发医疗卫生服务项目清单和编制社区服务详细规划要在政府主导下成立包括卫生经济专家在内的项目专家组进行指导，培训项目规划和预算的干部队伍。

　　经过试点完成经济参数的设计就可以按照经济发展水平和财政实力对所有项目排序，在政府财力的约束下，选择确定基本医疗卫生服务项目清单和设计服务数量和质量要求。

　　最后要分别不同类型的地区和社区人口，在经过多渠道筹资后确定预算定额。

　　创新基本医疗卫生服务筹资机制，零基预算约束机制

　　所以，基本医疗卫生服务的筹资机制是按照目标制定规划按照规划制定预算。按照规划目标实现程度评价绩效。绩效合格才有资格继续得到预算补助。绩效不合格明年就不邀请你参加社区卫生规划项目。

　　需要做一个基础工作就是开列社区基本医疗卫生服务项目清单;社区基本药物清单;社区基本诊疗技术目录清单;基本手术清单。

　　对从事社区卫生服务工作的人员需要进行资格审查，资格审查不达标免谈项目。

　　总之，创新基本医疗卫生服务的筹资机制，政府对公共卫生服务承担公共财政预算项目拨款责任;政府对基本医疗服务承担转移支付责任。

　　创新基本医疗卫生服务的筹资机制的同时，创新项目零基预算约束机制，确保项目拨款专款专用。

　　社区卫生服务以维护群众健康为中心

　　其次，需要明确社区卫生服务的对象。社区卫生服务的对象不仅是病人，而且包括健康人和亚健康人。要改变社区健康服务以病人为中心的传统观念。吴仪副总理特别强调社区卫生服务要以维护群众健康为中心，提供从生命孕育到出生成长直至终老的连续性健康服务。吴仪特别强调社区卫生服务一定要创新服务方式，拓展服务项目，希望走出卫生事业的小圈子，走向健康产业的大世界。(4)

　　创新社区卫生服务《补偿机制》

　　《约束机制》《激励机制》《竞争机制》有机结合;

　　形成有中国市场特色的《均衡价格机制》

　　第三，社区卫生服务创新补偿机制，

　　政府对社区的补偿要构建政府替全体居民向社区卫生服务机构购买服务的市场经济新模式。

　　我国医院的补偿机制是在计划经济时期建立的，医院进入市场经济环境后，计划经济的补偿机制一直不适应市场经济的环境条件。

　　一个差额预算补助，政府从包工资退到连离退休工资都包不了了;

　　一个以药养医，造成目前我国使人困惑的市场怪胎――药品虚高定价，<创新>中国特有的《市场规律》不是薄利多销，而是高价畅销。

　　激励是有了，方向不对头;约束机制不起作用;于是退回去，收支两条线，约束是有了，激励消失了，干多干少一个样。

　　《政府出钱购买社区卫生服务》

　　根本原因就是这个补偿机制不是建立在适应市场机制的基础上的。

　　什么是市场机制?市场机制的核心是竞争和价格，所以市场机制又可以称为竞争机制和价格机制。我们的医疗市场是一个公立医院垄断的市场，正当的价格竞争，被诬蔑为不正当竞争;价格不是自发的由上帝的手指挥的，而是人为主观制定的。一个定价人是官僚主义的物价局;另外一个是不受约束，不受监管的随意提供过量超高量服务的医师。

　　所以，纠正公立医院运行机制《商业化》倾向的有效途径就是要创新卫生机构竞争机制和创新卫生机构价格形成机制。从而使《补偿机制》《约束机制》《激励机制》《竞争机制》有机结合形成有中国特色的《均衡价格机制》。

　　用通俗的官方语言说，就是《政府出钱购买社区卫生服务》。政府口袋有多少钱,就买多少社区卫生服务的<货>,<货>的价廉物美,政府就多买些;价贵物丑,政府就不买了,你的价贵物丑还一定要政府补偿的机制,你诱导过量服务一定要政府补偿的机制必须改革。合理补偿的机制必须以竞争机制和约束机制为基础。

　　《政府出钱购买社区卫生服务》的实施办法

　　第一，政府建立《社区卫生服务提供机构》，在《社区卫生服务提供机构》和《社区卫生服务生产机构》之间建立《社区卫生服务市场交换关系》。同时建立《社区卫生服务市场监管机构》。这三个机构的东家都是政府，所以，可称为《政府内部市场》。

　　这三个政府办的机构彼此平起平坐谁也不领导谁。都归区政府区委领导。《社区卫生服务提供机构》负责替全体《社区居民》统筹购买健康服务。《社区卫生服务生产机构》负责生产健康服务，双方在《社区卫生服务市场监管机构》的监管下公平交易，签订经济合同。《社区卫生服务提供机构》和《社区居民》有权自由选择《社区卫生服务生产机构》。

　　第二，《社区卫生服务提供机构》向《社区卫生服务生产机构》提出社区健康服务需求项目清单;《社区卫生服务生产机构》按照社区健康服务需求项目清单提出《健康服务需求项目》详细规划和预算，《社区卫生服务提供机构》货比三家，选择价廉物美的《健康服务需求项目》详细规划和预算签订合同。按时保质保量完成任务者，按照合同给予经济补偿。政府《社区卫生服务提供机构》有多少钱就签订多少钱的合同;因此，不会发生补偿不足问题。《社区卫生服务生产机构》签订不到合同，也不要唱补偿不足歌。

　　一定要打破公立机构的垄断

　　不过，一定要打破公立机构的垄断。各类卫生机构一视同仁。过去，区政府为了保护自己的社区卫生机构，不许别人插手其社区的卫生服务。这种垄断行为，必然保护落后，提高服务费用降低卫生服务质量和效率。总之，补偿机制必须和竞争机制和约束机制监控机制配套，构筑完善的内部市场。

　　一定要打破公立机构的垄断

　　内部市场还需解决信息不对称的问题。政府是百姓的父母官;当家不为民做主，不如回家卖红薯。今天中央政府让你替老百姓购买社区健康服务，你必须到场做到信息对称问题。你太忙来不了，要派代理人来做“医疗服务和费用的守门人“。没有“医疗服务和费用守门人。”的卫生服务市场必然会有“天价”医疗费的笑话。

　　双向转诊机制

　　第三，《社区卫生服务生产机构》和《各级转诊机构》之间如何建立双向转诊机制是社区卫生服务建设最关键的步骤。

　　在计划经济的年代，我们曾经建立适合计划经济的双向转诊机制。当时的公费医疗和劳保医疗都严格执行双向转诊机制。我要去医大二院看病，必须带学校保健室的转诊单，没有转诊单按自费病人处理，不可开发票，不能报销费用。我要去北京看病，需要省卫生厅开出省治疗的转诊单。

　　牡丹江林业局的职工，第一步是去林场卫生室，然后，拿了林场卫生室的合同单去林场医院就诊住院。林场医院的医生每天能够开多少药品是有规定的，如果用完了，你就只好等明天。当然，如果你是领导，那就会特别照顾，有门子也可以照顾。着急的话自己去市场药店买。不能报销。

　　当时家属可以享受部分劳保待遇。一个职工的小孩眼睛生病需要去北京同仁医院看病，需要经过卫生室-林场医院-牡丹江市医院-黑龙江省医院-最后才能去北京同仁医院看病。这对夫妇带孩子花了一个月时间办了4次转诊单手续，出了五次门诊，最后一次在同仁医院挂号门诊，医生开了药，做了眼科门诊处置，让他们按时服药点滴，三天痊愈。我们是否恢复这样的转诊制度?

　　我们面临的选择

　　从两江试验开始的医疗保险改革的伟大贡献就是彻低打破了计划经济时代的计划转诊制度。现在，偏僻山区的老百姓，买一张车票到北京，点名看病。不卖你村卫生室，乡卫生院，县医院，市医院，省医院的账。自由自在。这个自由也是中国特色，英国做不到，加拿大做不到，连美国也做不到。可称世界第一。

　　好是好的，但是要付出沉重的代价。就是看病贵。现在有点吃不消了。穷人吃不消，连富人也吃不消了。过去，穷人发生灾难性疾病经济负担，现在，富人也发生灾难性疾病经济负担。你调查一下，一定可以发现，在网上大骂看病贵的人绝大部分是富裕的知识份子和政府官员。开天价医疗笑谈的，决非贫困农民。现在，我们面临的选择是，恢复计划经济时代的上述转诊制度，还是探索创新市场经济的转诊制度?

　　探索创新市场经济的双向转诊制度

　　探索创新市场经济的转诊制度需要分别解决投入和筹资机制，激励和约束机制，竞争和补偿机制。

　　英国转诊机构的投入是政府财政;加拿大的转诊机构投入是社会保险;美国转诊机构是多渠道投入;印度也是多渠道。美国从1980年才建立国家安全网公立医院和卫生系统。印度公立医院比较早，但是，公立医院只占医院资源的20%;政府投入只占卫生总费用的20%。

　　2004年，中国大陆共有各级各类转诊机构(医院)18393家，其中，政府办的有9823家，占医院总数的53.4%;其中,卫生部门9146家,占医院总数的49.72%。政府和社会保险投入占卫生总费用的37.92%。中国政府承诺加大政府对公共卫生和基本医疗的投入。如果8亿农民人均40元，城市平民人均100元，一共720亿，希望能够兑现。

　　社区卫生服务包括四大项目：

　　英国过去实行总额预算制，加拿大也是总额预算制。我们也差不多，不论全额预算差额预算，都是传统预算。现在他们也改革，也要实行规划预算制度，零基预算。就是采用项目管理办法筹资。

　　社区卫生服务包括四大项目：医务人员报酬;公共卫生;社区基本医疗;转诊基本医疗。四个项目必须分别核算，超支由下年度预算支付，节余转下年度使用。项目经费滚动使用。

　　妥善设计双向转诊的激励和约束机制，竞争和补偿机制

　　特别重要的是妥善设计双向转诊的激励和约束机制，竞争和补偿机制。不要以为社区服务一定省钱。历史经验告诉我们，许多合作医疗就是被小病费用拖垮的。如果免费看病，所有的人都有去开药的理由和积极性。如果双向转诊过程补偿机制激励机制处理不好，双方面和心不和，联合体肯定垮台。上世纪90年代的联合体，就是因为双向转诊过程补偿机制激励机制处理不好而解体的。如何解决问题?

　　发挥政府主导，纠正市场失灵

　　内部市场什么都好，就是产权当家人不到位不好。

　　在一般市场上，买卖双方的产权当家人基本上都要到位。公立医疗机构运行机制商业化贪污腐败触犯刑律根本问题是没有解决好产权当家人到位的问题，这是公立机构市场失灵的经济学解释。

　　大刀向万恶的单位所有制砍去!

　　“李金华审计连续剧”历年上演 “屡审屡犯”!这究竟是何方神圣在导演，究竟为什么会一幕复一幕、不厌其烦地将旧脚本故伎重演?

　　这不是别的，正是以小集团利益为基础的“单位所有制”在作怪。如果不想再看李金华的审计连续剧总在重复相似剧情，如果想从根本上解决问题，就要抓住这个单位所有制。

　　什么是单位所有制?

　　单位所有制，是中国从计划经济向市场经济转轨过程中出现的一种特有现象。它是指以单位小集团利益为基础的财产所有权体制。我们这里所说的“单位”包括：国有企业、地方企业、集体所有制企业、合作经济组织之类的“经济单位”;科研、教育、文化艺术、体育、群团组织、行业协会、民主党派之类的“事业单位”;国家各级政府“部门单位”;以及各类在社会经济生活中存在的“利益单位”。

　　单位所有制是一个事实所有制

　　单位所有制在中国，是一个事实所有制，即现实存在的财产所有权。一个公有制单位的全部财产，名义上是国有即全民所有的，但在现实中却是单位所有。李金华在审计中遭遇的对象是公有单位的那种单位所有制。

　　我们在解决医疗机构运行机制市场失灵化时遭遇的对象也是它。

　　单位所有制是万恶之源

　　首先，在单位所有制的幌子下，他们的所作所为，给人以他们的部门名称一样的权威性，诸如发改委、国资委、教育部、国土资源部、广电总局、中国社会科学院、国防科工委乃至中国红十字会，不是国家部委，就是国家最高科研机构，他们在干那样谋私勾当时，没有人会对其怀疑。要不是李金华开创性地对国家机构审计并将其曝光，天下善良的老百姓那里知道教导他们一心为公的国家部委，其行为却是一心为私?

　　其次，在单位所有制的幌子下，他们也许有时自己都会相信，他们的那些敛财行为不是为了自己，不是为了个人，是为了国家某部委，为了某某科学院。甚至有时他们还会为自己的行为想象出神圣的光彩。这种在公有单位包装下的小集团谋私行为，给单位中每个谋私者以安慰，以鼓励，以壮胆。

　　再次，在单位所有制的幌子下，这些国家部委、国家级研究院们，有优于其它单位的剑财能力与手段。特别是那些权重部门，他们手中握有种种经济权利，不仅十分方便类似监守自盗式地为已谋利，而且更容易将公权资本化羽化出更多更大的利益来。

　　最后，必须揭露，单位所有制就是最为虚伪的彻底的私有制。单位所有制无论它以什么样的面目出现，无论它怎样标榜自己，它的底线就是为单位成员谋私利。什么单位所有，就是单位中一个个的私人所有。说穿了，就是对外由公有单位的“公”顶着，利益落实时则是不折不扣的“私”。

　　有了单位所有制罩着，堂堂国家级部委，作为国家政策的直接制订者、实施者、监督者和受益者，却在追求自己“私利”的时无所不用其极，肆无忌惮地挤占、挪用财政资金，私设“小金库”，乱收费成风 ，不一而足!甚至为了单位小集团私利，不惜投机钻营、欺上瞒下、虚报多领，吃着国家的俸禄，大干损公肥私的勾当。是可忍，孰不可忍。

　　大刀，必须向万恶的单位所有制砍去

　　建立公立医院出资人决策机构

　　请问各位院长，名不副实的公立医院是什么所有制?

　　在市场经济环境下是否有办法克服公立医院运行机制市场失灵倾向呢?

　　我们认为市场经济制度下，也有办法克服公立医院运行机制市场失灵倾向。

　　就是建立公立医院出资人决策机构。谁是公立医院出资人?纳税人是公立医院出资人。谁是纳税人代表?人民代表大会就是纳税人代表。就是说，让人民代表大会负责对每个公立医院组建具有决策权的《医院管理委员会》。公立医院实行《医院管理委员会》领导下的院长负责制。

　　英国、美国的公立医院都有这样的《医院管理委员会》。负责医院重大决策和任命医院院长。医院职工包括医院院长和党委书记不能担任医院管理委员会委员，因为他们是内部人。是职工。医院内部人决策是公立医院运行机制市场失灵的体制基础。所以，《医院管理委员会》成员不得在医院领取劳动报酬。在《医院管理委员会》的领导下，医院院长和职工的行为经常接受其监督检查。医院的重大决策要符合出资人就是纳税人的利益。《医院管理委员会》实行理事制，一人一票，决策权和出资额脱钩。

　　建议成立有决策权的社区卫生服务管理委员会

　　在《社区卫生服务管理委员会》的领导下，社区卫生服务机构的领导和职工的行为经常接受其监督检查。社区卫生服务机构医院的重大决策要符合出资人就是纳税人的利益。《社区卫生服务管理委员会》实行理事制，一人一票，决策权和出资额脱钩，决策权和单位职工脱钩。建立《社区卫生服务管理委员会》是创新社区卫生服务运行《补偿机制》 《约束机制》《激励机制》《竞争机制》妥善设计双向转诊的激励和约束机制，竞争和补偿机制的体制基础。