我国医疗收费价格政策的演变与发展趋势

　　哈尔滨医科大学公共卫生学院（150001）　杜乐勋

　　同济医科大学卫生管理培训中心（430030）　郑先荣

　　关键词 　医疗收费　　价格政策　　演变

　　发展趋势

　　（一）价格政策的历史演变

　　我国医疗收费价格政策大致经历4个发展阶段：

　　第一阶段：建国初期，当时处于经济恢复时期，财政状况比较困难，政府给医院的经费补助很少。医疗收费价格基本上实行保本原则，但医院享受社会福利机构的优惠，免收税利。

　　第二阶段：第一个五年计划时期，政府逐渐增加对医院的经费补助，同时在价格政策上，医院的收费价格相当于医务人员的劳动报酬和医疗物资消耗。加上政府的经费补助，医院可以实行保本经营，井区免收税利。

　　第三阶段：从1958年开始到1980年，政府进一步增加对医院的经费补助，医院的基本建设投资、设备购置、维修以及职工的基本工资由政府财政补助解决。在价格政策上，政府规定医疗服务收费价格低于不含工资与折旧费的物耗成本，药品则按药品批发价格乘法定加成率确定的零售价格执行。所得利润弥补医疗服务收费价格偏低造成的损失。因此，医院先后三次降低医疗服务收费价格，药品价格与零售价格也相应地降低。由于当时医院实行差额补助、结余上缴、亏损由上级政府解决的预算管理办法，尽管存在赔本经营的问题，但由于完全由政府统负盈亏，医院职工和干部对医院经营效果不承担经济责任，也没有直接的物质利益。

　　第四阶段：从1980年到现在，政府规定医院实行定预定额补助、结余留用的财务管理办法，同时规定可以从经费结余中提取适当比例的资金给职工发放奖金。从原则上讲，基本建设投资和设备购置仍由政府负责，但医院为了改善经营状况和职工福利，也可从结余资金中提取相当数额的资金用于基本建设、设备购置和职工福利。由于医院对自己的经营效果承担了责任和具有直接物资利益，使得医院提高了增收节支的积极性，卫生行政部门以医院合理补偿为理论依据，向物价部门提出调整收费标准的要求。在这个改革时期，医院收费价格的定价标准变动不大，仍然是不含折旧与基本工资的物耗成本，但对高新技术的收费价格可以包含一部分折旧费。由于过去制订的收费价格即便按照原来的定价标准仍然偏低，又由于医疗资源的价格不断提高，所以各地收费价格经常调整，小步走不停步。尽管医疗收费价格在建国以来经历以上4个发展阶段，发生了重大变化，但始终贯彻以下几个基本原则：

　　（1）医疗收费价格以成本消耗为依据；

　　（2）医疗收费价格的水平要考虑到人民群众和企业的承受能力，即群众有支付能力的医疗消费需求；

　　（3）医疗收费价格水平要考虑政府财政的承受能力；

　　（4）医院按事业单位管理，不以营利为目的，医疗收费价格的定价要素当中不含利润和税金。

　　（二）价格政策发展趋势与对策研究

　　在我国医疗收费价格政策的第四阶段，许多人批评第三阶段的医疗收费价格政策是片面强调了卫生服务的福利性，致使医院赔本经营，政府包得过多，医院职工吃国家的大锅饭，缺乏扩大卫生服务的积极性，致使广大群众“看病难、住院难”。这些批评有真理的成分，但是，真理都是相对的，从真理再向前迈一步就可能发生谬误。建国以来，由于我国实行低工资政策，由于农副产品价格偏低，城乡居民有支付能力的医疗保健需求十分有限，正是我们采取了低收费的医疗价格政策，才使亿万农民普遍地增加了接受初级卫生保健的机会。应该说，这是一条十分宝贵的经验。现在我国实行市场经济体制，由于卫生服务领域市场的局限性和市场故障，政府在卫生领域特别是医疗保健领域继续实行计划价格政策，利用价格政策这只看得见的手实行对医疗资源的配置和医疗消费的公平有效的分配，发挥宏观调控作用仍然是十分必要的。具体来说，尤其应该注意以下各点：

　　1．以成本为依据是指以社会平均成本为依据，而不是以医院的个别成本为依据；以成本为依据是以经济成本为依据，而不是以历史上实际发生的会计成本为依据。

　　2．按照市场经济学的原理，制订有效管制的医疗价格，应该以边际成本为依据。市场经济学认为，制订有管制的价格，从理论上有两类选择：边际成本定价和平均成本定价。

　　按边际成本定价，单位产品给社会带来的效益恰好等于新增加的成本，因此社会净效益最大。如果实际操作可行，边际成本定价是经济学家最满足的选择。但是边际成本定价的致命问题是在有管制的医疗市场上。按边际成本定价，又没有足够的财政补贴，医院必然赔本经营，越办越穷。我国医疗价格政策的第三阶段实际上就是边际成本定份。现在实行市场经济，如果继续实行边际成本定阶，医院有可能破产。因此，在市场经济下实行有管制的价格政策时，按边际成本定价虽然社会效益最优，但一般是不可行的。按照社会平均成本定价是一个可以代替的选择办法，价格等于平均社会成本，医院收支相抵，经济利润等于零，但平均成本定价按照成本效益分析，其社会效益不是最优的。

　　马里兰州的定价方法定名为“全面分摊成本”（Fally Dis－tributed Costs）。全面分摊成本把成本分为两类，即直接成本和共同成本。直接成本是与生产某产品直接有关的成本，现代会计学原理称为制造成本。共同成本是与多种产品的生产与销售有关的但又无法分清的部分成本。全面分摊成本就是以直接制造成本为基础定价，但加上一个系数分摊共同成本，以便克服医院为增加边际收益而扩大不必要业务量引起的资源浪费。除了边际成本与平均成本之外，英国数学家莱姆希（Remsey）提出一个新想法，因为在具有规模经济的医疗行业，医院如果不亏损，价格必须高于边际成本，为了给医院一条活路就需要具体研究价格应该比边际成本高多少？经济学家不赞成价格高于边际成本是因为这样扭曲了消费者的选择，使他们不愿对价格高于边际成本的那些医疗服务支付自己的购买力，造成需求下降。门诊服务量下降，住院病人减少，这就是目前我国医院面临的困境。所以，不妨提出一个新建议，按照需求的价格弹性确定收费价格应该比边际成本高多少。如果某项医疗服务价格高于边际成本（临床科室直接成本）的百分比应该与该项医疗服务的需求弹性的绝对值成正比。经济学界称之为“莱姆希定价法则”。

　　3．要努力设法克服有管制价格制约下的医院效益不高的问题。例如：可以设计一套指标体系综合评价医院的经营状况。根据经营的好坏，为不同的医院设计不同的预算补助标准。

　　4．要充分认识有支付能力的医疗需求对收费价格水平的制约作用。当有支付能力的医疗需求大于医疗服务的供给能力时，即当收费价格偏低，出现看病难、住院难的现象时，政府在制订医疗收费价格时，应该更多地考虑合理补偿问题，即更多考虑资源投入要素的成本对收费价格的影响，以便利用价格的刺激作用增加供给；反之，当人民群众有支付能力的医疗保健总需求少于医疗保健的供给能力时，即当收费价格偏高，出现门诊服务量下降，医院病床利用率下降，医疗市场上竞争激烈的时候，政府在制订医疗收费价格的时候，应该更多地考虑市场有支付能力需求的约束作用，以及它对收费价格的影响。利用价格的约束作用抑制供给能力的盲目扩张，支持有支付能力的有效需求的增加，缩小有支付能力的需求和人民群众对医疗服务的客观需要之间的差距。

　　应该指出，目前我国各地传来的大量信息显示，我国许多发达地区医疗供给的能力（医疗供给）已经超过了医疗总需求，而许多贫困地区医疗供给能力仍然不足，因此，要分别采取不同的对策。对发达地区来说，政府价格政策要有利于总量控制、结构调整，适当调高需求弹性小的服务项目的收费价格（如手术和常规检查），适当调低或控制需求弹性大的收费价格（如门诊服务、高科技服务），适当调高边际贡献率较大的服务项目的收费价格（如诊疗服务、查房服务），适当调低边际贡献率较低的项目的收费价格（加药品的加成率或对药品收入进行总量控制）。