基本药物“零差价”最近进展迅猛，形势确实喜人。但是随即而来我们的关注点应该放在认真调查，发现问题，期中评估，寻找改进的措施，使之可持续发展，真正达到预期效果。同时我们要关注的是实现基本药物“零差价”之后基层医院和卫生院的生存问题。上周我发表基本药物制度何以持久？说的也是一类的问题。

　　今天刚刚参加“五邑联谊会”（广东称之为“五邑”的地方涵盖：台山、开平、恩平、新会和江门），会上一位领导把我拉到一旁说，现在我们准备划一块地做医疗用地，是办什么形式的医院。我说，如果我站在医院的角度，我一定希望这块地给我。但是站在公立医院改革角度，我认为目前不是做大，而是千方百计加强基层医疗机构的服务能力的提供。如果我站在卫生厅的角度，我希望留给民间资本参与。领导又问：如果让省级院校来经营呢？我笑了笑说：目前政府办的和院校办的大型医院都有扩张欲。为什么呢？因为国家对政府医院未来的生存方式不明，尤其是对大型医院的投资渠道至今依然是用“试”的心态来寻求发展的路子，希望医院通过提供服务来向医保部门拿钱。如果是这样的话，哪一间医院不想扩张呢？谁不想占领市场呢？但是你知道医院发展的钱从哪里来呢？目前有些地方将医院“托管”给省会医院之后，就“溜之大吉”。如果改革继续深入下去的话。如果公立医院真正回归其“公益性”的话，这种形式必定要“正本清源”。目前，包括卫生部所提倡的“医疗集团”，今后面临的问题会逐渐显露出来。当然，这种“合合分分”毕竟是在政府办的医院之间进行，政府一定没有很大的吃亏，但是，医院已经代替了政府的责任。

　　目前，基本药物制度正在如火如荼地进行着，基本药物制度的实现范围根据新方案的要求是要逐步扩展到所有的公立医院。如果，这种改革的补偿机制没有建立的话，大大影响这项制度的持久进行，或者会出现另一番景象。我们在年终总结的时候不是说基层医疗在心方案实施以来废墟发展吗？如果再战经济的角度，这确实令人欢欣鼓舞。但是认真去分析的话，隐藏着另外一种令人担忧的危机！这种危机的结果是，看病贵没有解决，而且业务增长飞速的同时费用上涨速度也惊人！

　　就以基本药物制度实施后对基层医疗卫生机构的影响足以引起我们思考。下面我是想大家报告的的是一个地级市105家基层医疗卫生机构正式实施基本药物制度实施9个月后的“现场直播”。

　　社区居民基本用药得到满足

　　一位社区卫生中心负责人说：“药品降价对百姓来说，是件好事，但基本药物目录之外的药品不再允许出售，部分患者会流失。”这是管理者在这项制度实施几天之后的一种担忧。

　　9个月过去，这位负责人担心的问题解决了吗?本文章的记者采访了解到，为了满足社区居民不同的用药习惯，该市 2010年9月下发《关于实施基本药物制度的基层医疗卫生机构在过渡期内配备使用非基本药物的通知?，社区卫生服务中心增补了60余种非基本药物，各中心可根据需要选取配备其中的不超过30种药品实行“零差价”销售，政策截止到2011年7月31日。此前社区用药较多的一些药物增补后重新出现在社区医院。

　　该负责人告诉作者， 523种基本药物加上增补30种非基本药物，社区居民用药基本得到满足，仍有缺憾。社区承担着儿童的接种免疫，但是连最常见的儿童补钙补伴的药品都没有，体温计、创可贴这些一般药店销售的医疗用品，在社区卫生院竟然买不到。该负责人希望，“政策能再灵活一些，多给社区医院选药的自主权。”

　　社区医院补偿期待遇畅

　　“没有药品收入，卫生院如何运转？”这是大家普遍担忧的问题。在基本药物制度实施前，药品收入一直是基层卫生机构收入的主要经济来源。新制度实施终结了“以药养医”的经营模式，补助能否到位?该市部分社区卫生服务中心没有及时得到补助。一家社区卫生服务中心负责人表示，该中心只拿到了9月前的政府补贴。而另一家社区卫生服务中心只拿到几万元补贴。

　　为形成多渠道补偿的长效机制，保证基层医疗卫生机构运转。12月14日，国务院办公厅发布《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》明确规定，实施基本药物制度后，政府举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构的人员支出和业务支出等运行成本通过服务收费和政府补助补偿。对此，该市部分社区医院负责人表示，“通过服务收费来补偿资金短缺解决不了根本问题，我们期待政府财政补贴和医保政策向基层倾斜，实现大病到医院、小病在社区的医改初衷。”这就是我在前一篇文章中提到的。

　　基本药物制度需要持续完善

　　目录外常用药买不到，目录里的药品也买不到，这让很多患者感觉不方便。一位社区卫生院工作人员透露，有八成患者在社区买不到速效救心丸。“我们每次都会订购上百盒，但每次医药公司只给我们10盒，一下午就能卖完。”有这样尴尬的卫生院不在少数。而比速效救心丸更加紧俏的是治疗脑血栓的“维脑路通片”，近儿个月一直没货。药物为何买不到?一些工作人员分析，“药品价格较低，药厂没利可阁，导致药品断货。”

　　而除了有些药物买不到，一些基本药物在实行“零差价”后，价格没降反升。比如冻干血塞通的价格从38元涨到50.4元；葡萄糖盐水的价格由1.8元涨到了3.67元，等等。对此，一社区卫生服务中心说，价格便宜的药总缺货，无奈下只能选择一些价格较贵药品。这种情况又与安徽所得到的情况有点不同，中央电视台报道的是部分药价颠覆性地下降到几乎没有厂家可以生产的地步，如500ml的盐水，不到一块钱。

　　以上的文章应该是很客观的反应出基层医院的存在的一些问题，几乎也是所有基层医疗机构反映的问题，广东同样也有这样的担忧。药品“零差价”销售带来的影响，主要受制于药品品种、经济效益两个方面。不少社区医务工作者希望，“基本药物制度实施了，配套制度改革也该跟上。”我们不希望等问题发展到最后才找到解决问题的钥匙。