有地方对前期县级医院医改进行回顾总结，分析前段存在问题难点，结果发现，地方财政支付不力，或是基层医改直接障碍；笔者获悉的数家县级医院及县级政府有关资料，对此有较高参考价值。

　　豫北新乡市辖7个农业县，除新乡县财政实力较强外，其它县财政均较困难，特别是封丘县、延津县、原阳县是国家级和省级贫困县，经济落后，财政收支乏力，在这次县级医院改革中，无力支付县级医疗机构相应的政策财政支出，使得其县级医院医改无法有序、稳妥推进。主要表现是：

　　一、“零加价”政府补贴不到位

　　以国家级贫困县为例，2014年11月1日起该县人民医院和该县中医院取消药品加成，全部药品（除中药饮片）实行零加价销售，2015年1--9月底让利患者639万元，20%由各级财政予以补偿，目前省资金91万元已到位，但县财政匹配资金及重点专科补贴共425万元至今还未到账。

　　二、基础建设及社会公共服务无 资金支持

　　诸多县财政对县级公立医院承担的卫生任务和紧急救治、支边、支农公共服务项目补偿落实不到位，特别是基本建设和大型设备购置财政投入滞后，影响了医院的正常运营，如封丘县医院综合病房楼、中医院新建业务综合用房债务过大，无力更换新的医疗设备，以致“外强中干”,医疗无力，不能按设计发挥效益。

　　三、人员编制继续“空档”

　　按有关制度，在编人员应由政府财政负担基本工资，但由于财政无力，个别县政府不负担在编人员经费，并严格限制入编，因此，大多数县级医院缺编严重，如封丘县人民医院按省厅核定550张病床、在编人员880人以上，可目前在编及代理共704人，县编办核定在编只有494人，经费补贴与实际人员工资支出有较大差距；财政无力，人才无编，医疗骨干工作情绪低落成为制约基层县级医院发展的瓶颈。

　　四、服务价格调整缺乏财政保障

　　取消零加价给县级公立医院带来收入的减少，理应按国家政策予以补偿，调整医疗服务价格、压缩医院医疗成本和财政补偿，但由于县财政补贴不到位或无望，多家医院只有靠狠压药占比和过度医疗来自救，比如有两家县医院2015年1--9月药占比低至18%左右，常规用药，特别是OTC类药物，尤其是中成药和辅助类药品几乎“空架 ”,缺药少药状况十分突出，给调整价格后的县级医院正常运营带来巨大压力，无形之中加重了“看病贵看病难”.

　　五、医保支付及退休人员工资无保障

　　数家政府财政虽将医保基金单列，但由于特殊支付方式--定额预付与实际医保支出有差距，许多县级医疗机构就诊量有明显增加，个别季度自己垫付与定额预付差达20%,加上支付滞后，给县级医疗机构的药品、医疗器械及工资支出带来困难，影响了正常运行；另外部分县财政不负责“零加价”后退休人员工资，医院有“包袱”,职工有压力，工作受影响。

　　这些问题与现象，均与县财政困难有直接关系，但也不排除目前管理机制体制存在弊端亟待改革而被部分政府对此持观望态度，或者说缺乏职能意识，视公立医院为营利机构而替自己负担原本应该财政支付的项目资金，这无疑给刚刚起步的县级医院改革带来障碍。

　　地方财政与基层医改有序进行十分密切，可以说决定基层医改成败；面对发现和存在问题，边远贫困基层县级医院改革如何按顶层设计有序进行，笔者认为，各级政府应重视和解决这一问题，一要尽快完善出台相应的政策，将相应的财政支付列入政府绩效考核重点，与主要领导、主管领导及有关部门负责人的提拔、评优、晋级、调资直接挂钩，确保相关医疗支付、补助、补贴等按期足量支付到位，保证县级医院医改不因财政支付停滞不前；二是考虑对国家及省级贫困地区医疗价格调整具体分析对待，建议加大中央及省级财政的支付比例，减轻贫困县财政负担；三是贫困县级政府必须加强医改的政治责任感，必须将关系国计民生的医改列为日常大事来抓，严格按国务院指示精神，用政治高度积极推进医改，既当运动员，又当服务员，而不能单当裁判员和传令兵，更不能将县级公立医院当成自己的减负工具而减少或取消应该的财政支付，不能让财政困难成为县级医院改革的直接障碍。