很早就想写写医疗损害赔偿案件中的因果关系。这是此类案件最悬而未决的问题，也是目前医疗鉴定和法院审判最令人诟病的问题。但这个问题涉及的理论很艰深，要想说清楚殊为不易，所以我也是思考很久，却迟迟不敢动笔。今天有感而发，连续以案例形式发了四条微博，但区区560字，显然不足以解决如此重大的问题。现略加整理，发于我的微信公号，算是开一个头，以后有空再徐徐道来。故标题列为“以案说法：医疗过失与因果关系（一）”，希望很快有（二）、有（三）、…..

　　1、刚接一案。患者仅诉头晕，其余均正常，血管造影示颅内动脉狭窄（这是老年人常见现象），遂行颅内动脉支架置入术。但在置入第二枚支架时，未将支架植入血管真腔，遂行第三枚血管支架置入以补救，随即发生广泛性颅内大出血，病人截瘫，不久死亡。某大学法医鉴定机构认为置入第二枚支架存在过错，但考虑到自身疾病，对截瘫仅占20%的次要因素。法院最终亦按20%判决。这便是误解了因果关系。

　　2、考察医疗过失与损害后果的因果关系时，首先需要考察的是，医疗过失是否单独、足以导致损害后果如残疾、死亡的发生。本案中，血管支架未植入真腔，而是插入动脉夹层，显然构成过失，这一过失足以引起广泛性脑出血，也足以单独造成截瘫并死亡，因此无需再考察自身疾病；只有医疗过失不足以单独造成后果时，才需考察自身疾病。如果不顾医疗过失而考察自身疾病因素，以现有医学文献、医学知识，能够导致截瘫或死亡的自身疾病，仅就可能性，如要一一列举，何其多也，不说上百种，数十种是绰绰有余的，但这难以构成法律意义上的事实因果关系。

　　3、再举一例。子宫肌瘤行子宫全切除术，术前查双肾正常，术后发现左肾萎缩，CT及逆行造影均提示左输尿管靠近子宫动脉结扎处存在狭窄与闭塞。某医学会鉴定认为不排除子宫全切时损伤了左输尿管致肾萎缩，有过失，但考虑到手术难度承担次要责任。法院当然也是照此判决。这同样误解了因果关系。

　　4、本案中，相关检查和鉴定结论已基本明确，患者左肾萎缩系术中不当损伤左输尿管（医疗过失）导致，也就是医疗过失足以单独造成患者左肾萎缩，从事实因果关系看，这就是100%的因果关系。至于手术难度是否影响法律责任，这属于法庭要考察的限制赔偿问题，但这是一个法律问题，不属于医疗过失行为与损害后果之间因果关系的考察范畴。

　　这四条微博实际点出了两个最重要的法律概念，一个是事实因果关系，一个与赔偿有关的法律责任。这是两个完全不同的概念，事实因果关系重在从医学上、科学上、乃至生活常识上考察医疗过失行为引起损害后果的概率，考察事实因果关系，除了遵循因果逻辑、科学规律，无需考虑侵权人最终可能承担的责任大小，简单说，这只是一个科学问题、概率问题；而法律责任，是在因果关系已经确立（无论原因力大小）的情况下，法庭根据双方过错程度、公共政策、保险政策等综合因素，而最终确定的侵权人可能承担的赔偿范围和赔偿多少。因果关系与法律责任有时一致，有时并不一致。

　　为便于理解以上概念，仍举例言之。以大家颇为熟悉的交通事故举例。一项交通事故，交警判定甲方为完全过错，即甲方承担100%的事故责任；但受害人乙因交通导致的损伤仅为股骨骨折，后在医院治疗过程中，因医院严重延误手术止血长达10个小时，竟因出血性休克而死亡。

　　此案例中，损害后果为乙的死亡。但导致乙死亡的原因中，股骨骨折如能得到及时止血治疗，乙不可能因出血性休克死亡；但同时如果乙的伤情不是股骨骨折而是皮肤挫伤，则即使医院延误手术止血长达10小时，也难以造成死亡。故，从事实因果关系分析，交通肇事或医疗行为的任何一方均单独不足以导致死亡，二者与乙的死亡在事实上成立共同因果关系。

　　接下来考察法律责任。如果以交通事故责任认定书为依据，简单地认为甲应当对乙的死亡承担100%的责任，而医院或乙自己不承担责任，那就大错特错了。考虑法律责任，先考察事实上的因果关系，再考察过错程度，其次是公共政策、保险因素等等。

　　首先，考察事实上的因果关系。如前文所述，乙之死亡系交通肇事行为和医疗行为共同导致，离开交通肇事或医疗行为的任何一方，乙均不可能死亡。至于交通行为与医疗行为各自原因力的大小，既可以通过司法鉴定予以辅助认定，也可以由法官迳行认定。顺便说一下，涉及到多因一果之原因力大小的认定，如果没有详实的、精确的科学或统计学证据，基本上都是鉴定机构的胡乱猜测，还不如由法官根据日常生活经验自由心证。

　　其次，考察过错程度。当通过事实因果关系的考察已能确定交通肇事与医疗行为之各自原因力的大小后，比如各自50%，接下来的重要工作便是根据过错程度初步确定法律责任。考察交通肇事方的过错程度较简单，如无相反证据，交通事故责任认定书认定的责任程度便是过错程度。请务必注意，交通事故责任认定书认定的责任程度，其实指的肇事方在交通肇事中的过错程度，并不是最终的法律责任。本案例中，虽然交通事故责任书认定甲方承担事故的100%责任，但并不意味着甲须对乙的损害后果承担全部责任，因为事实因果关系考察的结果是甲对乙的死亡仅存在部分因果关系，如50%的原因力，故甲方的初步法律责任是50%（原因力）* 100%（过错程度）=50%。

　　至于医院在本案例中的法律责任，在考察了医疗行为对乙之死亡的事实原因力后，亦需继续考察医院的过错程度。案例中，假定延误股骨骨折手术止血的原因除了医院的因素如患者到达医院后，医院未及时合理安排清创止血，但同时亦有患方或急救车因素，如患者家属或120未能及时合理将患者送达医院，那么考察的结果可能是，就延误手术止血这一行为，医方的过失可能为70%，而患者或他方占30%。故医院的初步法律责任是50%*（原因力）* 70%（过错程度）=35%。但假定患者被及时、合理地送达到了医院，患方或他方并无任何过失，那么医院的初步法律责任是50%（原因力）*100%（过错程度）=50%。

　　最后，考察公共政策、保险因素等。所谓公共政策、保险因素的考量是指在法律上通过因果关系、过错程度的考察已能初步确定侵权人的法律责任后，以社会公共政策或保险因素理由，由法院对最终的法律责任依法予以调整，可增加赔偿，亦可限制赔偿。交通事故强制责任险便是典型的增加赔偿，因为无论肇事者的事故责任有多大，交强险范围内的责任一律全赔。至于医疗损害领域的增加或限制赔偿，国内几乎还没有相关的理论或实践。容后再论。

　　因此，从上面的举例论述中，可以看出，医疗损害赔偿案件中的因果关系与法律责任是完全不同的两个概论。现行鉴定和司法实践中，混淆事实因果关系和责任程度，需要从理论上和实践上予以澄清。