日前，国务院出台国发（2016）3号文《国务院关于整合城乡居民医疗保险制的意见》（以下简称《意见》），就整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗做出具体部署，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，推进医药卫生体制改革，实现城乡居民水平享有基本医疗保险权益，促进社会公平正义，这是增进人民福祉的重大举措，对促进城乡经济社会协调发展，全面建成小康社会具有重要意义。

　　《意见》提出了“二保合一”的基本制度政策，通过“六统一”（统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理）力使城乡居民医疗保险能按设计顺利有序运营，在医保受众面积及受众量、医保资金的壮大与平稳城乡居民受益等方面，都较之前两者“分居”的管理投入大、运行效果不佳、保险资金乏力、城乡居民获得感不明都会有极大的改善，这是医改对医药体制改革进行的一大举措与具体操作，若能按设计进行，一定能让医疗体制改革有极大的推进与变化，也就能推进深水区的医改步伐；为此，眼下业界及全社会都为之点赞，也备受全社会民众的关注。

　　基层工作的笔者在为之点赞之余，却不禁为“二保合一”给基层分级诊疗带来的不便或者说难处感到担忧。

　　“基层首诊”为分级诊疗重要起步，是改变大医院“战争状态”的重要战术，基层需首先考虑具体操作。“二保合一”之前，城镇居民到街道居民卫生服务中心首诊，农村患者到村室和卫生院首诊，但两者的基层医疗机构和县级医院及省市医院的住院起付线不等，且前者的转诊起付线独立核定，没有减免政策；现实中，目前新农村建设中的新村社区大多还没有医疗服务中心，许多县城居民都是就近而行，直接到县级医疗机构就医，没有实行严格地分级诊疗制度。河南省原阳县40万农民到740家村室和14家乡卫生院首诊，10万城镇居民可直接到3家县城县级医院就诊，目前城区有2个社区，而为之提供医疗服务的是距县城4公里——6公里的2家乡卫生院，

　　如果“二保合一”，无论是就诊距离，还是医患感情，或是医保支付及转诊对象（下转），都与现实不甚符合。例如，如果“二保合一”后县人民医院周边的居民分级诊疗就诊就需到4公里之外的乡卫生院首诊，城镇居民定有反对情绪；假若城镇居民就医方式不变，“二保合一”后，农民会因为首诊制约、首次住院起付线及报销比例不同，加上下转到乡卫生院康复治疗而不满。

　　“二保合一”目的很明确，为的是通过整合经办机构、创新经办管理、加强医疗服务监管，让医保基金效益最大化，更安全，让参保者享受报销比例更高的优惠服务，但在实际操作运行中，必须尽快建立健全和完善各种管理制度，其中一个最值得探讨和重视的问题，就是不能给医改的顶层设计——分级诊疗添难处，因为分级诊疗是医疗资源合理配置、医保资金效益最大化、缓解“看病难看病贵”的关键与重要举措，没有分级诊疗，医改可能就寸步难行，而与“二保合一”有序进行的的相关有关政策制度，如果不及时建立健全和修正，可会使农民对就医时效、医保支付及转诊产生不满，从而影响或制约分级诊疗的开展运行。

　　因此，“二保合一”需要加快基层医疗建设步伐，尽快改善基础设施、设备和技术落后状况，加快城镇社区医疗卫生服务中心建设，实行县乡医疗联体，让城乡居民有公平合理的医疗享受；明确街道社区医疗服务中心首诊制度，也要考虑取消县乡首诊之分，让县域内城乡所有医疗机构均为“二保合一”的定点首诊对象。