社会资源总是有限的。一个国家的社会保障水平，往往与其经济社会发展程度、人口结构等其他因素紧密相关。如果将过去近20年的基本医保比作吃饭，我们基本采用了年轻人买菜做饭、老年人吃的办法。假使经济增速持续、医疗费用平稳，人口结构不变，每一代年轻人多缴费，来供养每一代老年人看病就医，也可以井然有序。

　　进入“新常态”的当下，医疗费用迅猛增长、老龄化压力日趋严重，是否也要让老年人凑份子买菜做饭，重新进入公共议题。财政部部长楼继伟开年《求是》发文，再提职工医保退休人员缴费，引发喧哗无数。

　　我中心特撰此文，讨论医保筹资结构调整的内在逻辑与可行之处。羊毛不会出在牛身上：不愿意自己出钱，就得让子女出钱；不舍得子女出钱，就只能全民增税......

　　城镇职工基本医疗保险制度自1998年建立以来，一直采用退休职工不缴费、在职人员缴费“供养” 退休人员的筹资模式。随着社会发展、人口结构变迁，职工医保抚养比压力日趋加大，这一做法终将无以为继。

　　2015年11月中共十八届五中全会公布“十三五”规划建议，财政部部长楼继伟近日也在《求是》杂志发表文章，均提及要研究制定退休人员缴纳职工医保的新政策。此政策如能成行，我国职工医保筹资体制将迎来新的转型，代际间社会资源配置将更加公平，社会经济发展也有望更加平稳。

　　退休人员不缴费，本就是国际上社会医疗保险体系中少有的做法。社会保险的本质是保险，是互助共济，参保者承担缴费义务，享受保障权利。此前我国城镇职工医保中退休职工不缴费的特殊政策，有其历史原因。时逢国企改革等历史浪潮，需要通过退休人员不缴费等方式减轻当时建立现代社保体系的改革压力，同时也减轻那一批退休人员在面临企业破产、重组之外的生活压力。缴费压力更多为在职的年轻人群及企业承担，这一政策一实施就是17年。

　　这17年我国迎来了经济的飞速发展、社会的繁荣变迁，这是建立在在职职工努力工作、为社会创造价值、增加全社会福利的基础之上的。然而，人口结构也在这17年间发生了巨大变化，城镇职工医疗保险的抚养比快速下降，刚刚放开的“二孩”政策也难以拉高已经急速走低的生育意愿，且远水难解近渴，年轻一代继续为退休人员医疗保障“托底”，负担日趋沉重，矛盾日趋激烈。

　　官方统计数据显示，2014年底，全国职工基本医疗保险参保28296万人，其中退休人员7255万人，在职退休比即抚养比为2.9:1，这意味着不到3个在职职工就要供养1个退休老人。一些以大型国有企业（厂矿）为主体的地区，城镇职工医保的抚养比甚至降到1.5：1，也就是1.5个在职职工缴费供养一个退休职工。而人均寿命的增长，都使得老年群体的医疗费用急剧攀升。2012年6月，时任人社部副部长胡晓义在一次公开讲话中指出，老龄化已经成为中国医保基金的最大压力，24.9%的退休人员消耗了59.9%的医保资源，形成巨大隐患。

　　至三年之后的今天，城镇职工医保基金赤字危机已迫在眉睫，基金增收压力更加严峻。职工医保统筹基金虽然有一定结余，但40%的结余集中在广东、江苏、浙江、山东四省，其他省份大部分处于赤字边缘，地区之间“贫富差距”严重。截至2014年，我国已有185个统筹地区的城镇职工医保资金出现收不抵支。与此同时，很多地区退休职工的住院率达到50%以上，即一年中每两名退休职工就有一名发生住院费用。

　　如果将这部分仍在不断增长的压力继续转嫁到企业和年轻的在职职工身上，显然难以负荷。目前，仅仅来自社保的负担就已经对在职人群和企业形成重压。仅养老保险和医疗保险两项，筹资比例就分别占基本工资的28%和9%（北京等地区医保筹资比例是12%），加上失业保险、生育保险、工伤保险和公积金，整体缴费水平已超过基本工资的50%，在全世界属于社保缴费比例最高的国家之一。而经济发展又已进入“新常态”，增速放缓，企业出于降低成本的考虑必然减少用工需求，欠缴、断保、选择性参保现象日益突出。这意味着城镇职工医保扩面即增加在职职工缴费人数的空间已经基本没有，甚至维持既有缴费人数规模业已困难。以西宁市为例，甚至出现了1.4万名职工转为参加城镇居民基本医保，显现出对社会医保体系的巨大冲击。

　　而退休人员还在快速增加，退休人员带来的费用压力也在快速增加。据陕西省宝鸡市测算，每增加一名退休人员统筹基金将减少收入2200元。该市2014年新增退休人员9743人，仅此一项统筹基金一年减少收入2000万元。

　　有观点认为，面对这样的基金压力，首当其冲承担责任的应该是政府也就是财政资金。然而，医保基金是保险而非福利，财政资金为医保基金无限兜底，这种做法在国际上也绝无仅有。几个具有代表性的实行社会医疗保险的国家和地区中，如德国、日本、及中国台湾地区，都还没有财政资金对有正式工作、稳定收入的人群进行医保补贴。以德国为例，德国一度规定退休人员免于缴费，但医保基金很快不堪重负，后改为以养老保险金为基数，费用一半由老年人负担，一半从养老保险金中扣除，这也是全世界较为普遍的做法。

　　换句话说，保险本质的医保基金，必然要求参保人承担缴费义务，由此享受保障权益。这笔钱只能从参保人中来，如果退休职工不缴费，则压力将全部由在职职工承担。即便强令财政资金担下这份责任，也不过是增加全民的税收负担，“羊毛不会出在牛身上”。

　　另外，现在退休人员的境况也已与职工医保建立伊始有很大不同。在当时，国企改革浪潮中的退休职工，还可以被视作彼时的“弱势群体”，但时至今日，2005年到2015年间国家连续十一年上调企业退休人员养老金，平均年增幅达到10%左右，养老金绝对水平已从2005年的月人均710元左右提高到2015年的2300元左右，不少地区退休人员工资甚至高于在职职工，退休职工已非弱势群体，具有承担一定医保缴费的能力。而城镇职工医保建立时间尚短，自1998年至今不过17年，存在大批缴费时间很短甚至未曾缴费但已退休的人员，即便按照现行规定，缴费年限只需达15-25年就可退休后不缴费、终身享受医保待遇，缴费根本无法弥补其医保支出，失去社保权利义务相对等的公平本质。

　　因此，没有道理再让年轻人群和企业戴着镣铐沉重前行。2015年中央经济工作会议明确提出帮助企业降低成本要降低社会保险费。以上海为例，2014年上海城职保人均筹资额为4700余元，假如退休人员加入分摊费用，人均筹资额则有望下降至3300元以下。当然，退休职工的缴费规则还需进一步精算设计，但至少，退休职工缴费将有助于企业和在职职工负担减轻，毋庸置疑。

　　社会医保体系是全民共有，任何相关政策的调整，都应经过理性的思考、充分的讨论，而不是盲目批驳，情绪化、民粹化言论既不负责任也于事无补。此前连续十一年提高企业退休职工养老金，很多人只看到政府“发福利”，却未必看到背后年轻职工和企业的劳动贡献、纳税贡献；今天，我们讨论退休人员缴费重启，同样有很多人怨声连连，却也没看到企业和年轻人可以减轻的沉重负担。老人家家有，在外拼搏的年轻人，家家也都有，也会有。

　　当然，减轻医保基金压力，重启退休人员缴费只是基金“开源”的重要手段之一，“节流”即控制医疗费用快速增长，也是政府不可忽视的重任。2014年全国卫生总费用达35312亿元，是医改启动前（2008年）的2.4倍。因此，这需要医疗卫生体制真正的改革、大胆的突破，不能让退休职工缴纳的医保基金，最终用于更大的浪费，这方为社会医保制度更公平、更可持续的建设之道。

　　（朱恒鹏系中国社科院经济所副所长、公共政策研究中心主任；昝馨系中国社科院公共政策研究中心研究助理。）