复杂公共政策问题的趣味之一，在于各方各面皆有可争论之处，供互相挑战、互相说服，但风险也在于，问题线索千丝万缕，若缺乏对基本原理的共识，各方哪怕声嘶力竭，也无法让不在一个对话平台的对手相互理解。

　　鉴于此，我中心主任朱老师再谈退休人员医保缴费，试图理清几点基本社会共识，搭建有效、高效的对话平台，在此基础上再对这一问题作出分析。本次首先推送文章的第一部分，欢迎大家检视对这几点共识是否同意，欢迎讨论。

　　让现有7200万退休职工缴费参加医保，无疑是件民生大事。十八届五中全会首次正式提出这一动议。年初财政部长楼继伟《求是》发文重提这一建议，遂引起各种争论。本文尝试以客观理性公平视角，较全面地解析退休职工缴纳医保理据何在。

　　在第一部分，我们先不涉及中国的现实情况。而是先进行一般性的理论分析，明确给出四个基本结论，希望就这四个基本结论达成基本社会共识，没有这些共识，目前的争论，以及本文的分析，殊无意义。

　　第一点共识，目前中国建立的社会医疗保障制度，是社会医疗保险体制，保险制度是其核心制度要素。城镇职工医疗保险制度这一特征最为明显。

　　第二点共识，社会医疗保险，制度要义首推权责对等，参保人承担缴费义务，享受医疗保险。

　　第三点共识，社会医疗保险，只能采取现收现付制，不能采取基金积累制，也就是当年筹集的医保资金当年全部用于补偿参保者的医疗费用，“以收定支、收支平衡”，基本不留结余，更不能持续累积结余。其中的道理很简单，若采用基金积累制，所积累资金需要通过投资确保不贬值，这就要求基金投资收益率不能低于医疗费用增长率。二战后世界各国的普遍事实却是医疗费用增速明显超过资本市场收益率，因此医保基金采取积累制得不偿失。这是全世界鲜见社会医疗保险采取基金积累制的一个根本原因。

　　由第二点和第三点共识引出第四个共识，那就是退休职工是否应当缴费参加医疗保险的问题。尽管按照权责对等的原则，每位参保者都要缴费才能享受保障，但缴费方式至少有两种选择。一种是终生缴费，即无论在职还是退休均缴费；另一种是在职时高缴费退休后不再缴费，即在职时高缴费但低花费，多承担的缴费义务换得退休后不缴费也享受医保的权益。后一种做法称为“权益积累制”。若采取后一种做法，结合上述第三点共识即医保基金只能采取现收现付制，必然的结果就是每期都是在职职工多缴费承担当时的退休老人的医保负担。从代际之间关系看，形象地讲，就是“儿子”交费不但用于自己的医疗保障也承担“老子”的医疗保障，等“儿子”退休后，“孙子”多交费来承担“儿子”的医疗保障。注意，这里是跨代互助共济，跨代平衡，当期在职职工多缴费补贴上一代人（退休者），由此积累的权益只能通过下一代人多缴费来实现。即这是一种“爷爷享受、孙子补偿”的体制。显然，这样一种医疗保险制度能够可持续即实现跨代精算平衡的前提条件至少以下二者具其一：第一个条件是在职职工和退休职工之比即抚养比不能下降，也就是平均每个在职职工供养的退休人员数目不能上升。否则，下一代在职职工抚养负担会越来越重，最终不堪重负，这个制度就会崩溃。显然，如果出现老龄化趋势，抚养比就会逐步走低，这个条件就无法满足。这正是目前国内不少地区正在发生的现实。第二个条件是经济增速从而在职职工工资增速不低于医疗费用增速，因此退休人员医疗费用的增长不会加重在职职工的缴费负担。很不幸，过去六十年的实际情况恰恰相反，医疗费用增速持续超过经济增速，从而各国医疗费用占GDP比重越来越高。

　　上述两个条件均不满足，坚持实施退休不缴费的医保政策，在职职工的缴费负担就会日益加重。若不引入退休人员缴费，在坚持社会医疗保险体制的情况下，可供选择的政策要么是提高在职职工缴费比例，要么是延长退休年龄从而增加缴费年限。这种“爷爷”享受、“孙子”负担的做法明显有失代际公平。

　　简言之，在前述前三点共识下，引入可预期的将来不可逆转的老龄化趋势，以及医疗费用增速会持续超过经济增速这两个经验事实，我们得出一个引理：退休人员不缴费会使得在职职工负担越来越重，代际之间不公平。