文章第一部分（社科院｜激辩退休人员缴费之一：寻找共识）已经指出，退休人员医保缴费是社会医保制度的应有之义。

　　在今天的第二部分，作者将就中国的现实情况，分析退休人员该不该、能不能缴费参保，以及，何时是改革启动的最佳时机。

　　对于医保基金应先控医疗费用、再增筹资的社会舆论，本文也作出了适度回应。

　　本次退休人员缴费系列将持续推送。激辩场上，我们欢迎各方发声，一起讨论。

　　说清楚上次推送的三个共识和相应的一个引理后，我们下面开始分析本文的主题：现有退休人员是否应该缴费参加医保？

　　中国目前实施的这种退休职工不缴费制度，有其历史原因：1998年城镇职工医疗保险制度建立之初，恰逢国企职工下岗潮流，加之此前退休的职工享受劳保医疗无需缴费，政府为减少改革阻力，遂出台政策规定退休人员继续享受医保无需缴费，实际上是将缴费压力转移到在职职工和下一代身上。在2003-2013年间，城镇职工医保参保人数高速增长、抚养比不断提高时，这种制度安排尚可持续，此后职工医保扩面结束，甚至出现脱保即一些参保职工退出参保的现象，一些地区职工退休人数增速持续超过参保人数增速，抚养比持续下降，加之退休人员医保资金消耗量高速增长。截止2014年，全国380个统筹地区已有185个地区城镇职工医保出现赤字，城职保“开源”问题必须提上议事日程，加之经济增速明显下降，正如五中全会所建议，降低社保缴费亦应列入降低企业及其职工负担、促进就业的一个政策选项。职工医保亟需“开源”，企业和在职职工亦须减负，双重压力下，退休人员缴费参加医保作为政策选项之一纳入研究日程，自在情理之中。研究讨论后若能达成社会共识，认可这一政策选项，即可通过修法来实施。

　　如前面三个共识得出的引理所讲，在持续的老龄化压力下，退休职工缴费参加医保是形成代际公平可持续的社会医疗保险制度的基本要求。抛开当下中国的现实利益纠葛，这一安排有很大的社会共识，实际上，很多和我争论的朋友均首先声明从医保长期公平可持续角度看，这一政策应该实施。他们反对的不是这个政策，而是现在开始实施这一政策，按照他们的说法，让当前的7200万退休职工缴费，“太不公平”了。“等时机成熟时再实施不迟”。

　　那么，我们就先讨论这个问题，如果大家认可退休人员应该缴费参加医保这个政策，是尽快实施好，还是等若干年后比如十年后再开始实施好。我们先不考虑职工医保基金穿底压力，仅仅从公平性角度看立刻就会知道，尽快实施这一政策改善了代际公平，简言之，对当下的在职职工更公平，推迟若干年后再实施，则不公平。道理很简单，现行城镇职工医保制度1998年底才开始建立，迄今不过17年，尚没有缴费满20年（女）或25年（男）的退休者。也就是说，仅从目前缴费者看，尚没有在当前的高缴费比率下缴满年限退休者，尽快降低在职职工缴费负担，这些职工退休后继续缴费，至少其在职时负担有所降低。如果十年后再实施退休人员缴费制度，届时就会有一大批高费率缴费超过25年的退休职工退休后还要缴费，那才是真正的不公平。所以，若社会共识是退休人员应该缴费参加医保，那么尽快实施这一政策才更公平。

　　实际上，目前有退休职工约7200万人，即便让他们缴纳医疗保险，也不会按照退休金的8%缴纳，按照2-3%的比例，人均年缴费不过800元，总筹资水平不超过600亿元，实际上并不足以缓解职工医保收不抵支压力。所以，退休职工缴费参保，相当程度上主要不是解决筹资问题，而是为了建立规范公平的社会医疗保险制度。制度建设意义明显大于筹资意义。

　　简言之，医保基金即将收不抵支这一压力，只不过是为医保制度改革撕开了一个口子，倒逼政府和全社会直面改革压力，以实行退休职工缴费为改革抓手，一方面缓解医保基金穿底压力，减少企业、在职职工缴费压力；另一方面实现医保基金现收现付制，完善中国社会医疗保险制度。

　　有人质疑，医保基金穿底，是由于医疗费用畸高导致医保资金浪费严重，政府应该加大医改力度，严控医疗费用来解决医保赤字风险。这一论断无比正确，需要澄清的只是，医保资金开源和通过深化医改实现供方控费节流，并行不悖。而且，客观地讲，即便医改取得重大实质性进展，且不说远水难解近渴，医改成功也不过是消除了医疗费用的不合理增长，医疗费用出现明显下降国际上尚无先例，所谓消除了公立医院逐利性医疗费用可以下降一半的说法不过是不负责任地胡喷罢了，当不得真的。即便真能够通过改革砍掉不合理的医疗支出，我们姑且认定砍掉了目前医疗费用的30%，若不配合医保筹资开源，最多将赤字延迟几年，并不能解决赤字问题，因为推动医疗费用上涨的根本原因是老龄化和医疗医药技术进步。国际上的实证研究文献表明，80%的医疗费用上涨归因于这两个原因。若不结合医保基金开源，无法根本性地解决由老龄化和技术进步带来的医疗费用增速超过医保资金收入增速的问题。

　　台湾给我们提供了一个活生生的案例。台湾全民健保控费非常有效，其医疗服务供方也极有效率，作为一个人均GDP超过两万美元的发达经济体，其医疗总费用占GDP比重只有6.7%，在发达经济体中属于最低水平。其医疗机构成本控制极严，医务人员劳动强度很大，医生不堪重负，流失严重，岛内很长时间以来有“内外妇儿急诊五大皆空”之说，但即便如此，台湾健保也难逃赤字厄运，二代健保亦不得不提高缴费比率。