2014年年末，中国流动人口数量已经达到2.53亿。流动人口大军给城市生活带来了便利，也为城市建设作出了必不可少的贡献。但当他们带着一身打工留下的病痛、准备回家安享晚年，却因医保转移接续问题难以实现。

　　人口流动就业已是社会就业的常态，如何实现社保待遇的可携带，显得尤为重要。这是当前医保制度改革绕不过去的难题，也是实现社保制度公平的必经之路。

　　昨天，朱老师提到了退休职工缴费有利于解决代际公平的问题。在今天推送的这一部分里，他指出退休职工缴费还是解决医保转移接续、实现医保制度横向公平的必要环节。

　　退休职工缴费参加医保，也是我们尽快形成现收现付制，消除医保待遇无法转移接续困境最可行的措施，甚至可以说是唯一可行的措施。

　　除四个直辖市以外，目前我国城镇职工医保基本上是以地级市为统筹单位，采取属地化管理政策，地市内自收自支、自负盈亏。这一做法和我们目前的行政管理水平相适应，和财政体制中的“分级管理、分灶吃饭”本质上一致。由于目前职工医保采取前述在职缴费满一定年限退休后不缴费这一权益积累制模式，职工跨统筹区流动就出现了医保待遇“转移接续”问题和异地结算问题。

　　先解释医保转移接续问题。职工甲在A市工作并交纳医保20年，四十五岁流动到B市工作，前面在A市交纳的20年医保能否在B市连续记入缴费年限，政策上很模糊，现实中基本没有发现成功实现转移接续的案例。我们能够理解B市的考虑，职工甲给A市贡献了二十年医保缴费，跑到B市再工作十五年也就是最多再缴费十五年就退休，然后终身在B市享受医保待遇，那意味着其退休后的医保待遇要靠B市承担，而其大部分缴费却留给了A市。当然，A市不同意他将缴费转移到B市亦有道理。医保缴费自然具有现收现付特征，在职职工也会发生医疗费用，职工甲从A市流动到B市，若是可以带走医保资金，带走多少合适？难以测算。况且社会保险本质还是保险，即便缴费后没有发生医疗费用，也没有将缴费要回来的道理。若是可以这样做，保险还是保险吗？由此大家就容易理解，为何各地普遍不喜欢接纳超过一定年龄的城镇职工，这就是原因之一。

　　如果考虑一下庞大的农民工群体，就会深刻理解到这个问题的严重性了。超过一亿农民工在京上广等一线城市工作，从二十岁干到五十岁，医保全部缴纳给这些大城市，而且相当部分农民工在二三十年的打工历程中数次更换打工地区，跨越数个统筹地区。五十多岁退休回老家，医保缴费转移接续已经无法实现，带着一身城市打工留下的疾病携带医保权益回家安享晚年更是难以指望。其老家医保部门即便充满人性关怀，希望将其纳入退休人员医疗保障，也有心无力。况且，将医保缴费留给了大城市，却将医疗负担带回老家，不管是对其家乡，还是对其个人，都极不公平。

　　因此，医保“转移接续”问题本身就是一个无解的难题，是以地区为统筹单位又实施权益积累制的一个天生弊端。退休职工离开工作缴费地区，随子女迁居外地，在外地就医，费用报销问题即所谓的“医保异地结算”问题，也是这一制度的产物。

　　如果退休人员亦要缴费参加医保，实现社会医疗保险彻底的现收现付制，不仅基金积累制不再存在，权益积累制也不再存在。各统筹地区当期征缴当地在职和退休职工医保缴费，当年全部支出。职工流动到另一个地区工作，缴费就自然参加当地医保，缴费当期就在当地享受当期医疗保障，没有权益积累，不缴费了就没有医疗保障。跨地区转移接续问题也就自然不复存在。

　　当然，也可以通过提高统筹层次，实行全国统筹，来消除转移接续问题。但这一方案在中国相当长的时间内，不具备可操作性。原因很简单：全国统筹下，各地医保基金统一交给中央政府，可医疗费用和医保资金支出却必然发生在地方，地方不仅没有积极性控制当地医疗机构的医疗费用和医保资金使用，还会暗地纵容当地医疗机构超支，尽最大可能让当地使用的医保资金超过当地缴纳的医保基金。大锅饭，不吃白不吃、吃了也白吃。这一点国人心知肚明。医保走向全国统筹，各地区的道德风险问题，我们目前无法解决。

　　另外，莫说全国统筹，在现阶段、甚至可预见的将来，甚至省级统筹也不是可行的选择。实际上，北京和上海这两个管理水平颇高的直辖市给了我们活生生的例证，这两个直辖市已经实现市级统筹，城镇职工医保人均筹资水平也是全国最高水平，而这两个直辖市却最先出现医保穿底的问题。

　　简言之，在中央政府没有有效的制度安排有效激励地方控制医疗费用的情况下，以地级市为统筹单位，自收自支自负盈亏，还是目前最有效率的制度安排。