在前几日的推送里，我中心主任朱老师依次谈到了退休人员医保缴费的基本理据，以及该举措对于实现代际公平和横向公平的必要性。今日推送的是朱老师文章的最后一部分，分析五个医保基金开源方案的可行性，以及如何对不同的退休人员群体制定针对性的缴费规则。

　　分四次来推送朱老师的长文，是公号搞的一次小小实验。严肃的公共政策问题，往往引来众声喧哗，可一旦要求深思，离场者众。我们试图通过四次相对独立的短篇幅推送，留住一些离场的脚步。欢迎争论，惟愿长思，求同存异。

　　关于如何充实社会医保基金，现有的政策文件尚无明确说法，但根据各方观点，我们总结出以下五个方案，并做逐一分析。

　　第一，动用外汇储备补贴医保基金。这显然是外行人提出的纯外行意见，外汇不能用于国内消费本是基本常识。划拨外汇储备进医保基金完全等同于增发货币，明显不是可选方案。

　　第二，增加税收充实医保。这一方案虽然可以增加医保收入，但却违背了公平以及权利对等原则。目前在医保支出中，退休职工的医疗费用占比最高，同时还在逐年上涨。而现有的筹资方式是，用在职参保员工的缴费，来保障全体参保人员。增加税收主要用于补贴退休人员医保支出，这意味着是用全社会成员的加税，来保障收入最高的职工这一群体的医疗费用，显然违背公平原则。同时，这还将进一步增加在职人员和企业的经济负担，不利于经济发展和就业。

　　第三，削减财政支出，将节约出的财政资金补贴城镇职工医保。

　　首先，如果真的能够削减财政支出，节约的财政资金是用来减税降低企业和城乡居民负担，还是用于增加教育投入，抑或用于扶贫或补贴新农保，也是需要仔细研究的事儿，没有理由想当然地认为首先用于补贴职工医保。

　　其次，也是更为关键的，虽然目前财政支出中有许多不合理项目，但一旦削减，必然导致对应一方的利益受损，由此会引发何种社会问题需要认真研究和对待。就以社会共识的削减公车支出为例来说明这一点吧，公车支出多有不合理之处自不待言，中央也已经下决心进行公车改革。但改革需要统筹考虑利弊影响，若能由此减少财政支出自是改革之利，但也需要考虑到，公车司机也不过是普普通通的工薪阶层，大量裁撤公车司机若无相应财政支出助其转岗再就业或补贴其失业生活，公车司机三口之家甚或五口之家很可能就会陷入生活困顿。

　　从历史上看，通过裁撤公职人员削减财政支出，必然会带来结构性失业，没有系统应对方案就很容易引发社会动荡。李自成，就是明末削减财政支出裁撤驿卒后走向造反之路的。清末变槽运为海运，数十万槽帮失业，成为太平军主力。因此，削减某一项财政支出，常常需要相应增加财政支出用以支付改革成本。一减一增间，也就未必能有多少财政结余可资补贴职工医保。

　　第四，划拨国有资产充实养老金，提高退休人员退休金，再让退休人员用养老金缴纳医保，这个方案基本可以保证退休人员负担不增加。从操作层面看，这一方案相对容易实施，划转国有资产充实社保基金本就是十八大和十八届三中及五中全会提出的改革方案。

　　那么，为什么不选择直接划拨国有资产充实医保基金呢？理由很明确，因为这既涉及实际操作问题，也涉及到医保制度完善的问题。首先，如前所述，社会医疗保险两个基本制度要件是“权责对等”和“现收现付制”。为了解决“转移接续”困境，现行城镇职工医保必须尽快回到这一制度安排上。认识到这一点，我们就很清楚职工医保需要尽快放弃基金积累制。因此，如果将国有资产直接划拨至医保基金，那就是继续维持积累制，医保基金需要对划拨的国有资产进行资本运作，实现这部分资产的保值增值，技术操作难度大，还面临资产收益率持续低于医疗费用增长率的困境。

　　其次，如前所述，基于目前我们的行政管理水平和医疗体制，地级市统筹还是最优选择，由此也就带来一个国有资产划拨中的实际操作困难。众所周知，目前国有资产多为国家和省级所有，如何划拨国有资产，实现地级市间分配的公平和效率相统一，同时也使得各地区能够接受，是一个极为困难的问题。但是比较而言，养老金走向省级统筹要容易许多，因为养老金支出是个确定性支出，只要数准退休职工人头，各地区虚报人头套取养老基金的风险可控。而医疗费用支出是不确定性支出，各地区纵容当地医疗机构和辖区内职工多花医疗费用从而多花医保资金，其监管难度和数退休职工人数根本不在一个数量级上，对政府行政管理水平、全社会的法治水平以及社会诚信度的要求也远不在一个数量级上。换言之，从实操可行性角度，划拨国有资金充实社保基金也只能采取划转养老基金的办法，不能采取同时划转医保基金的办法。

　　当然，以上研究的医保基金充实方案至多只能起到补充的作用，而退休人员缴纳医保的方案却是医保制度建设的长期要求。

　　目前关于退休人员能否缴得起费的观点，主要有两种，各有其道理，但都失之以偏概全。一方认为，现有7200万退休职工都是弱势群体，国家不应该再让他们交钱了；另一方则认为，现有部分退休职工拿的退休金比在职员工还高，是既得利益群体，得了便宜还卖乖，他们就应该缴纳医保。

　　笔者认为，研究退休职工缴纳医保，确实应该考虑历史因素，将退休职工群体进行细分，以区别对待：该缴的人，有能力缴的退休职工，让其开始缴纳医保；确实有困难的人，让财政兜底，为历史旧账买单。

　　比如，现有退休人员可以大致分为两类：第一类是1998年以前退休的城镇职工。他们退休时政府承诺其退休不缴费享受医疗保障。针对这部分退休职工，可以用国有资产去充实养老金，再让他们拿着部分增发的养老金去缴医保。1998年至今已18年，这群职工年龄大多在75岁以上，人数有限且将越来越少。

　　第二类指1998年以后退休的城镇职工。我国1998年建立城镇职工医疗保险制度，至今18年。根据我国《社会保险法》规定，参加职工基本医保的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后则无需缴费。而这部分退休职工缴费全都不满20年。所以，这类退休职工是应该缴纳医保的，同时也是有能力缴纳的。虽然90年代末国企改革时退休职工退休金很低。但2005年到2015年，城镇职工退休金平均每年都以10%的速度上涨，从2005年的人均700元升至2015年的人均2250元。有些地区的城镇职工退休金甚至比在职职工工资还高。所以，这个群体也有经济能力缴纳医保。也可以考虑通过增发养老金来提高其缴费能力。

　　综上所述，一项公共政策的建设不仅应考虑当下的实际需求，还应考虑为未来的社会发展奠定更稳健的基石。若不及早实施职工退休人员缴费参加医保这一政策，等到若干年后，现在缴纳高费率的这批在职员工退休后，国家再研究推行这一政策，则会造成更大的社会不公。

　　因此，及早实行城镇退休职工缴纳医保，不仅能缓解当下医保资金压力，还能减少未来改革的成本，加快中国医疗保障制度的完善。