高血压患者管理服务规范
一、服务对象

辖区内18岁及以上高血压患者。

二、服务内容

1.高血压筛查

（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到基层医疗卫生机构就诊时为其测量血压。

（2）对第一次发现血压超过140/90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，若再次高于正常，建议转诊到上级医院确诊。

（3）对第一次发现血压超过130/85mmHg的居民，要建议其至少每半年测量一次血压，并进行相应的健康教育。

（4）对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者管理。

2.对确诊的原发性高血压患者，基层医疗卫生机构每年要提供至少四次随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg或意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，基层医疗卫生机构应在两周内主动随访其转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。

（3）测量身高、体重、心率、脉搏、腰围，计算BMI。

（4）询问患者生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等。

（5）了解患者服药情况。

（6）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。

（7）对血压控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，三个月后进行下一次随访管理。

（8）对第一次出现血压控制不满意或药物不良反应的，结合其药物依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，两周时随访。

（9）对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的，建议患者转诊到上级医院，两周内主动随访其转诊情况。

（10）对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

3.高血压患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、Ｂ超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。

三、服务流程

1.高血压筛查流程图

2.高血压患者随访流程图

四、服务要求

1.高血压患者的随访管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，基层医疗卫生机构应主动与患者联系，保证管理的连续性。

2.随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

3.基层医疗卫生机构要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者，掌握辖区高血压的患病情况。

4.加强宣传防治，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务。

5.每次提供服务后及时将相关信息记入健康档案。

五、考核指标及解释

1.高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者数×100%。

辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地居民普查、社区卫生诊断获得或是选用本地区近期高血压患病率指标）。

2.高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%。

3.管理人群血压控制率=血压达标人数/已管理的高血压人数×100%。
本主题由 菜小米 于 2012-9-13 17:02 移动