关于区域卫生规划问题，新医改启动以来，有三条值得关注的信息。

　　第一条是2009年4月出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，要强化区域卫生规划。省级人民政府制定卫生资源配置标准，组织编制区域卫生规划和医疗机构设置规划，明确医疗机构的数量、规模、布局和功能。

　　第二条是在时隔近5年后的2014年5月24日，国家卫计委规划与信息司司负责人透露，目前，国家卫计委正在制定《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015--2020年）》，希望能够借此优化医疗卫生资源配置，指导各地制定和实施区域卫生规划，"对公立医院既要合理把控总体规模，确定千人口公立医院床位数，作为约束性指标，又要控制公立医院单体规模，纠正盲目扩张的趋向。"5个月后的2014年10月29日，国家卫生计生委2公布《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》（公开征求意见稿）。

　　第三条是在又过了5个月之后的2015年3月6日，国务院办公厅《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》要求本着坚持健康需求导向、坚持公平与效率统一、坚持政府主导与市场机制相结合、坚持系统整合和坚持分级分类管理的原则，搞好全国医疗卫生服务体系规划工作。

　　那么，距《纲要》发布到现在，又有接近1年的时间过去了，区域卫生规划这块"硬骨头"现在啃得如何了？这辆车是否依然停留在"只轰油门未开动"的状况？

　　一、所谓"创三甲"与区域卫生规划

　　一个时期以来，许多医院都掀起了"创三甲"的热潮。

　　为"创三甲",许多医院沉浸在"大干快上"的亢奋状态之中--动员宣誓、大轰大嗡、文牍主义、疲劳战术，甚至连弄虚作假的诸多招数也被个别医院搬出来了。

　　"三甲"是"创"出来的？非也！它是通过区域卫生规划进行卫生资源配置的结果！何谓"三甲"医院？依照中国现行《医院分级管理办法》等相关规定，它在中国是为数不多的"医疗航母"之外最高等级的医院。是向几个地区提供高水平医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院，是中国内地对医院实行"三级"划分中等级最高的一级。可以断言，无论将来对包括三级医院在内的各个级别的医院的功能定位进行什么样的调整，但有一点是板上钉钉的事情：一个地区各类公立医院如何配置，那是区域卫生规划的产物，而不是"创"出来的。如果非要将三甲医院跟"创"字扯上关系，那仅仅是在某区域内三甲医院的数额确定之后，如果该地区有数家实力相近的医院，才可以通过先创后审来确定花落谁家。如果通过创三甲，连乡镇医院也挂三甲的牌子，放眼神州，三甲医院林立，其含金量几何？其存在价值又在哪里？

　　当然不应否认，对医院实行分级管理，无论从强化卫生资源配置还是提高医院的科学化管理水平方面均意义极大，我们不能泼脏水连孩子一同倒掉。同时也应该承认，在"抓手"不多的情况下，卫生主管部门运用医院评审的手段为着力点和发力点，也确实在一定程度上起到了提升医院管理科学化和规范化水平的作用。而医院以此凝聚员工意志，也为医院的健康发展积蓄和释放了一些正能量。但超过真理一步就是谬误，对它的意义不能估计过高，用搞运动和拔苗助长的方式创三甲，医院的正常管理秩序就难免不会受到干扰，而一些时下医院的做法因严重违背医院管理规律，不仅迟滞了医院的科学化管理进程，更对医院健康发展造成了巨大伤害。

　　事实上，国家卫生主管部门在所谓创甲问题上的头脑应该说是清醒的，态度也是明确的。早在2011年11月30日全国城乡医院对口支援工作会议上，当时的卫生部副部长马晓伟就明确指出"冒进不可取","把县医院创三级甚至创三甲作为政绩工程来抓是不行的".但令人遗憾的是，这种来自高层的理性声音，却被淹没在政绩冲动的狂热和集体无意识的汪洋大海之中！

　　创甲的乱象说明什么？在它的背后，有地方政府畸形政绩观对医院造成的压力，有医院管理领域路径依赖的惯性和惰性，也有经济利益对医院的诱惑，更将区域卫生规划滞后的不良后果暴露无遗！

　　二、医疗卫生资源配置，有形之手与无形之手

　　卫生资源配置究竟是靠政府的有形之手还是市场的无形之手？一个时期以来在舆论界可说硝烟滚滚、旌旗猎猎、杀声阵阵，双方壁垒分明。但从目前中央政府的政策看，显然没有受任何一方的诱惑和误导而自废武功--分明是在两手一起抓，分明是在政府主导的同时充分注意发挥市场机制的作用！这笃定是唯一正确的选择！谁说在医改方向上依然摸着石头过河？

　　已故英国经济学家科斯曾经指出，"市场失灵靠政府"是研究方法论上的根本性错误，它使人们误以为市场和政府之间存在非此即彼的关系。而实际上两者都是配置资源的方式，既有互斥一面，也有互补的一面。更容易说明问题的是，见诸改革开放以来若干中央重要文件并常常挂在我们嘴边上的一句话是"发挥市场在资源配置中的基础性作用",卫生资源的配置是否包含在内？是否同样需要发挥市场在资源配置中的基础性作用？答案当然不是否定的。从根本上来说，政府之手对卫生资源的配置是在尊重市场规律的基础上进行的，而不是去和市场规律"较劲".如果真的这样做了，那么市场之手和政府之手在卫生资源的配置上就可以长短互补，相得益彰，而不会被整成是"跷跷板"的关系，更不会形成互相"掰手腕"的关系。在任何领域，政府都不能代替市场，医疗领域同样如此，而原教旨主义地偏心偏爱市场之手和政府之手中的任何一方，都会如有的专家所指出的，会人为放大彼方的问题而将此方的缺陷置入视觉盲区。

　　目前在卫生资源配置工作中，有必要继续警惕指导思想上的"公共产品崇拜".对市场失灵的恐惧，将市场看成洪水猛兽，既有传统观念的束缚，也有路径依赖的惯性，还有口不择言的所谓专家们的误导。但这一警惕不能成为在卫生资源配置工作中推卸政府责任的借口，因目前仍处于经济转型期，且医疗领域又具有区别于其他领域的特殊性，这就决定了必须大力强化政府在卫生资源配置中的责任，以便利用区域卫生规划搞好现阶段的卫生资源配置，并进而为市场的再配置打通道路。

　　三、区域卫生规划，这块"骨头"硬在何处？

　　它硬就硬在涉及多机构多部门和各种利益关系的整合。地方、厂矿、军队"三分天下",造成了条块分割、纵横交错、自成体系、多头审批、各自为政，缺乏宏观统一的卫生办医格局，何不牵一发而动全身？尤其在许多部门和地方将其自身利益置于全局利益之上且政令不那么畅通的状况面前，如果在不充分授权的情况下仅靠卫生主管部门来进行区域卫生规划，岂非孤掌难鸣？

　　它硬就硬在来自上层的抽象要求多而刚性的保障措施少。试想，"实施属地化和全行业管理",一直是见诸相关文件的明确要求，也是搞好区域卫生规划的必备前提。但各方的利益博弈，使其始终难以从文件要求落实到现实之中。

　　它硬就硬在"懒政"痼疾远远没有根除。新医改在路径设计上实行先易后难、逐步推进的原则是正确的，但先易后难不能变成选易避难，更不能行易弃难。新医改启动以来，容易做的事情大家在争相去做，而许多必须搬开的绊脚石却被人们视若无睹。在为上唯上不唯实之风不但大面积存在，且还在许多地方盛行的情况下，包括区域卫生规划这些应该抓紧进行的工作被丢到脑后，也就不难理解了。

　　四、区域卫生规划，应先从哪里破题？

　　据相关媒体报道，中国医院协会会长、原卫生部副部长黄洁夫早就提出，现在公立医院占比重近90%,应逐步改为公立医院大约占30%,40%~50%是私立医院，30%是民营医院。他的观点触碰到了区域卫生规划的实质--必须先从公立医院的设置和改革破题！

　　谈到目前公立医院状况，许多人都能看到这种一统天下的格局挤占了民营医疗机构的发展空间，使卫生资源市场配置机制遭遇结构性鸿沟，迟滞了健康医疗市场的形成。但还有一个更现实也更迫切的问题是，如此多的医院名曰公立医院，但政府经费投入却难以保障，加之监管难以到位，这就不能不造成许多问题呈现按下葫芦浮起瓢的状态。比如从政府与医院的关系看，政府对医院这一大群"儿子"抱不起又放不下，养不起又不想丢，双方一旦形成利益共同体，监管责任又从何谈起？比如从医院的经营方向看，既然政府不掏钱，医院怎么能不选择性执行上级的一些规定？如何避免医院借非营利之名行营利之实？国家所要求的"扭转公立医疗机构趋利行为，使其真正回归公益性",又如何能够实现？   区域卫生规划以公立医院破题，首先应该在科学界定各级公立医院职能的前提下核定公立医院数量，将大部分政府既养不起又管不到位的公立医院坚决推向市场！在这一工作中，前些年国企改革的成功经验完全可以借鉴。

　　大幅度压缩公立医院比重，重要的意义还在于为社会办医院预留规划空间，以利于培植健康的医疗市场。对此，无论本文提到的《意见》还是《纲要》，对此都有明确的要求。但现在的问题是，不但在社会资本进入医疗领域的道路上依旧存在"玻璃门"、"弹簧门"等障碍，还有一个日渐突出的问题--各地招商引资的举措和途径，使一些民营医院根据地方政府长官意志而落地，完全绕开了区域卫生规划，且因多头管理等原因导致弊端丛生。

　　压缩公立医院数量后保留下来的公立医院，首先必须通过法律层面的保障来保障其合法权益。现在许多地方的公立医院，事实上已经成为地方政府手中的"蛋糕",医院人事、财务等权力逐步被上级部门拿掉，有的医院甚至连科主任护士长的选聘权也没有了，你让他这个法人代表这个院长怎么当？法国哲学家孟德斯鸠在《论法的精神》中说："一切有权力的人都容易滥用权力，这是万古不易的一条经验。有权力的人们使用权力一直到遇有边界的地方才休止。"有鉴于此，迫切需要从完善相关法律入手，管住上级机关伸向医院的攫取利益之手！其次是经费保障和加强监管，这两方面都应该实行硬约束，都有必要作为重要内容列入政府部门的政绩考核系统。

　　总之，区域卫生规划的滞后已经严重加剧了卫生资源配置机制的扭曲，已经成为医改领域诸多工作难以推进的"瓶颈"性问题，应该列入政府卫生行政部门重要议事日程，下大力气进行解决了！