医疗服务模式的倒金字塔现象是造成我国看病难看病贵的重要原因之一，让病人流向基层，特别是常见病、多发病、慢性病的病人流在基层，一直是我国医疗卫生体制迫切需要解决的问题。我国的病人之所以不愿意去基层看病，问题不在病人身上，而在于医生身上。基层医生（家庭医生或全科医生）问题是改变现有的医疗服务模式的牛鼻子。如果仅仅推行家庭医生与病人的签约服务，而没有从根本上解决家庭医生本身的问题，这种签约往往会流于形式，最后并没有达到病人回归基层医疗看病的结果。

　　南辕北辙的政策和体制

　　从2009年的新一轮医改以来，我们一直强调要强基层，将基层医疗做大做强，对病人产生吸引力。政府也采取了一系列的政策，试图达到强基层的目的。然而从新医改以来的七年后，我们的基层医疗并没有做大做强，没有起到吸引病人来基层的目的。我们在基层医疗推行的一些政策，尽管主观动机是希望强基层，但是客观效果确实削弱了基层医疗，达到了南辕北辙的效果。

　　例如，在基层医疗推行的收支两条线政策，主观动机上是想免除基层医疗人员的收入压力，保证基层医疗的经费来源，保证基层医疗人员的稳定了吸引力。然而事实恰恰相反，收支两条线的政策严重削弱了基层医疗人员的积极性，造成了大锅饭的状况，使得业务水平高的基层医疗人员收入下降，逃离开基层医疗机构，而对于新的医疗人员更加缺乏吸引力。

　　基层医疗服务主要是全科医疗性质，全科医生与专科医生相比，在专业和学术发展方面的机会相对比较少，因此更需要有经济上的激励。从世界各国的经验来看，全科医生主要采取自主就业的方式，而不是采取公立医疗机构内雇员的方式就业。自主就业的收入直接与全科医生的工作量和水平相联系，给了他们直接和强烈的激励。而且自主就业的全科医生收入在一些国家超过医院就业的医生。而我们采取的收支两条线做法，恰恰削弱了基层医生的激励机制，使得收入与贡献直接的联系严重脱节。

　　基本药物制度的推行也在很大程度上削弱了基层医疗对于病人的吸引力，甚至将病人推向三级医院。基本药物制度限制了基层医生的开药范围，使得基层用药的范围严重小于三级医院。长期以来在我们的观念中，基层就意味着资源的水平和层次低于高级机构，这完全是计划经济下行政分配医疗资源的逻辑。正确的做法是，基层医疗与三级医疗只是分工不同，根本不是层次水平的高低。所有的医生都应当具体同样的开药权利，至于最后使用什么的药品，完全取决于疾病治疗的分工，而不是事先行政的规定。基本药物制度剥夺了基层医生的用药权，使得基层医生成为低级的医生，这样如何对病人产生吸引力呢？大量病人，特别是慢性病病人，为了开药不得不去三级医院。

　　我们让基层医生承担了许多公共卫生的职能，甚至大量时间花在制作病人健康档案上。医生的主要职能在于疾病治疗，而公共卫生的职能应当由有关专职人员承担。这种合理分工节约了医生的宝贵资源，使得医生能够专注于病人。当我们让基层医生承担许多公共卫生职能时，削弱了基层医生这个职业对于医生的吸引力，将基层医生当作卫生员看待。

　　新医改以来，政府向基层医疗进行了大量投资，主要用于硬件的建设，每个社区卫生院统一配备了相同的硬件，许多地方的这些硬件设备根本无人使用，也不符合基层病人的需要。然而，真正需要投入基层人力资源的费用确长期无法充分满足，使得基层医务人员的收入并无吸引力。

　　长期以来政府行政部门单方面控制医疗服务价格，这对于基层医疗服务带来的损害尤其严重。基层医疗没有许多的高端检查项目和大手术，主要依靠医生的服务获得收入，因此医疗服务收费对于基层医疗的可持续性发展非常重要。当我们一方面控制了医疗服务价格，另一方面又限制了基层医疗的药品加成，加上政府财政投入不足，基层医疗必然在经济上无法获得合理的补偿，无法增强医疗医疗的吸引力。

　　从世界各国的经验来看，基层医疗和全科医疗主要是由民营的医生诊所提供的，医生作为自由执业者在个体、合伙或者连锁的医生诊所中提供服务。即使在英国这样一个公立医院为主导的医疗卫生体制中，全科医生主要还是在民营诊所中工作。而我们的主导观念是政府应该负责基本医疗，而我们将基本医疗等同于基层医疗，因此我们的政策就是由公立机构来主导基层医疗，基层医生大多数成了政府的雇员。同时我们在民营医生诊所的市场准入上树立了极高的门槛，使得医生几乎不可能开办私人诊所。由此带来的后果是，大量医学院毕业生如果去不了大医院工作，便放弃了从事医疗临床工作，改行去卖药，造成了医疗资源的极大浪费。

　　上述种种现有的政策和体制如果不做改变，基层医疗对于医生就没有吸引力，现有的基层医生积极性无法提高，而新的医生也不愿意去基层医疗工作。当基层医生的积极性不高，业务水平不提高的情况下，病人怎么会愿意去基层医疗看病呢？没有基层医疗医生的积极性，分级诊疗就是一句空话，家庭医生签约就会流于形式。

　　同时推进渐进式和大刀阔斧的改革

　　推动分级诊疗可以从从许多方面入手，可以利用医疗信息技术将基层医疗机构与三甲医院联系起来，建立两者之间的双向转诊制度，从而将常见病、多发病、慢性病的病人主要留在社区。一些病人可以在社区治疗，需要时通过远程医疗得到大医院专家的咨询。远程医疗可以让病人在基层医院做检查，让大医院的医生帮助做诊断。基层医院的医生开出处方，可以通过大医院医生的肯定后，使得病人拿到在基层无法得到的药品。互联网医院的发展可以将这些手段融合在一起，有效地将病人留在社区治疗。北京市丰台区方庄社区卫生服务中心推动社区信息化建设，有效地将大量慢性病病人留在社区治疗和管理。浙江杭州的邵逸夫医院通过互联网医院，将大量的基层和二级医院联系在一起，发挥三家医疗资源的辐射作用，帮助基层医疗留着病人。这两家医疗机构分别从基层医疗和三级医疗出发，利用信息技术推进了分级诊疗。

　　在现有的社区医疗中推进各种改革措施，是调动基层医生积极性和吸引人才去基层医疗的重要途径。将基层医疗的公共卫生工作让专业的公共卫生人员进行，让基层医生从非医疗的事务中解放出来，专注于管理和治疗病人，提高业务水平，这是吸引基层医生和病人的最重要措施。同时，我们需要逐步扩大基层医生的开药范围，直到完全取消对他们的开药限制。推进公立医院的多点执业，鼓励医生和医生集团去基层医疗多点执业。同时允许基层医生多点执业，可以先从每周一天让基层医生自由选择去其他地方工作。逐步提高医疗服务的价格，增加市场对于医疗服务定价的调节作用，建立价格协商谈判机制，同时社会医保提高对基层医疗服务的支付水平。

　　更为彻底的改革措施需要逐步取消基层医疗的收支两条线的管理办法，在医疗服务价格逐步到位后，基层医疗有条件通过自己的服务获得合理的收入补偿，不需要政府通过行政手段来保证基层医疗的收入。同时需要放开对于医生开办诊所的限制，直到只有医生具有执业资格都可以获得开办诊所的资格。允许多元化来办基层医疗，而不是将基层医疗都控制在政府手中。

　　随着病人向基层医疗的下沉，家庭医生与病人的签约成为水到渠成的结果，这样的签约才不会流于形式。医疗保险同时需要鼓励和要求病人与家庭医生签约，医保将会起到很好的推动作用。