五、三级护理

　　1.病情依据：

　　(1)轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常产妇等；

　　(2)各种疾病术后恢复期或即将出院的患者；

　　(3)可以下床活动，生活可以自理。

　　2.护理要求：

　　(1)可以下床活动，生活可以自理；

　　(2)每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握患者的生活，思想情况；

　　(3)督促患者遵守院规，保证休息，注意饮食，每班至少巡视一次；

　　(4)对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导；

　　(5)进行卫生科学普及宣教工作，提高患者自我保健水平。

　　六、疑难病例讨论制度

　　凡科内遇疑难病例，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及院内感染者均需讨论，讨论会按院内会诊进行。参加人员认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。仍不能明确诊断或疗效不佳应及时转院。

　　七、危重病人抢救制度

　　一、危重病人抢救工作由经治医师、科主任和护士长组织，并电话向业务院长报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。

　　二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。

　　三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。

　　四、参加抢求工作的护理人员，应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢求者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

　　五、对病情抢救经过及各种用药详细交待，做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。所用药口的空安瓿经专人核对后方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。

　　六、安排有权威的人员及时向病人家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。

　　七、新入院或病情突变的危重病人，应及时通知业务院长，填写病情危重通知单一式两份，分别交病人家属和贴在病历上，病情稳定后，转贴到病历首页的后面。抢救结果及时通知业务院长。

　　八、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救后勤工作。

　　九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，医院后勤应保证水、电、气等供用。

　　十、各科每日须有1—2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。

　　八、手术前讨论制度

　　1、凡中等以上的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉及有关人员参加。

　　2、术前讨论须填写术前讨论单，由术者签字。

　　3、讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料），提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由责任主治医师补充。

　　4、术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。

　　5、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。

　　6、术前讨论意见及结论应及时记入病历。

　　九、死亡病例讨论制度

　　凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告发出后讨论，但不迟于两周。讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。讨论情况记入病历。

　　十、查对制度

　　一.医嘱查对制度：

　　（1）医嘱做到每班查对。每日总对并在登记本上签名。护士长每周参加总查对2次。

　　(2)各项医嘱处理后，需经二人查对无误，方可执行。并记录执行时间，执行者签名。

　　(3)抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须重述一遍，然后执行。并督促医生及时补开。

　　二.服药、注射、输液查对制度：

　　(1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对一注意”。

　　三查：操作前、操作中、操作后查；

　　八对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法、有效期。

　　一注意：注意用药后的反应。

　　(2)备药前要检查药品质量，注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

　　(3)摆药后必须经第二人核对方可执行。

　　(4)易过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后要保留安瓿，以便必要时查对。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

　　(5)发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。

　　三.输血查对制度：

　　(1)查采血日期，血液有效期，血液有无凝块和溶血，血袋有无漏气，裂痕。

　　(2)查输血卡上供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签是否相符，交叉配血试验有无凝集反应。

　　(3)病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号及申请输血量。

　　(4)输血前需经两人核对无误方可执行。

　　(5)输血完毕，短期内保留血袋，以备必要时检查。

　　四.手术病人查对制度：

　　(1)术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位、术前用药，药物过敏试验结果，按要求摆好体位。

　　(2)查无菌包内灭菌指示剂是否达到要求，手术器械是否齐全。

　　十一、病历书写制度

　　1、病历一律用蓝墨或黑色钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。

　　2、病历书写医师签全名。

　　3、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际（ICD-10和ICD-9-CM-3）标准或国内学术机构公布的命名填写，对无中文译名的公认的综合证，要写英文全名。

　　4、术后化疗的诊断，首页统一写XX术后状态。在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。

　　5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。

　　6、病历具有法律效力，如有重要的修改处一定要签名或盖章，以示负责。

　　7、入院记录住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。危重、急症患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在8小时内完成。

　　8、病程日志应详细记载患者全部诊治过程，危重或病情突然变化的病例应随时记录，病情平稳72小时后允许2-3天记录1次病程日志；慢性患者允许5天（含休息日）记录1次。

　　9、阶段小结：第1次阶段小结应在住院后4周末完成；以后每个月写1次阶段小结。

　　10、转科患者要求转出科室写“转科记录（转出记录）”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。

　　11、出院（包括转院）病历应于患者出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师、科主任审查签名后方可归档。

　　12、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成，要求保管好所有资料，不得丢失。做好抢救记录，死亡讨论记录和死亡记录。凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。

　　13、每一项记录前必须有日期、时间。用北京标准时间24小时方法、阿拉伯数字顺序书写表示，如1989-12-19，9：20。

　　14、各种病历记录均应按卫生部及省卫生厅制定并下发的《病历书写规范》要求认真书写。

　　十二、病案管理工作制度

　　一、适用范围：病案的订正、归档、借阅、登记、保存。

　　二、职责：

　　1.经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。

　　2.负责病案的回收、装订、上架调阅、查证、检索工作；

　　3.查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。

　　4.做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。

　　三、工作程序

　　1.日常管理

　　(1)凡出院病案，应于患者出院后三天内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。严格执行病案院内交接班制度。

　　(2)住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

　　(3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

　　(4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。

　　(5)病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。

　　(6)外单位的检索查询，应有卫生局、公安局的介绍信，并做好登记，原件不得借出。

　　(7)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。

　　2.病案供应

　　(1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

　　(2)提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经业务院长批准。

　　(3)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经业务院长批准。

　　(4)下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材料）。

　　3.病案编目

　　(1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD编码。

　　(2)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。

　　4.病案交接

　　(1)凡出院病案，应于患者出院后三天内全部回收到病案室。

　　(2) 病案室每周三、周六到住院部回收出院病案。

　　(3)病案室将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后送回病案室，交接时须办理签字手续。

　　(4)凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币1000元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。

　　(5)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面报告病案归档及管理情况。

　　5.病案借阅

　　(1)本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。必须借出时，应填写借阅申请单；经业务院长批准，但一次不得超过10份，每份交押金20元后，方可借出，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。

　　(2)借阅病案凡丢失1份者，除没收押金20元外，按医院有关规定处理。

　　(3)院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。

　　(4)患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。

　　(5)医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制材料。法医鉴定需用病案，凭司法部门公函，经院长批准后，交付押金50元，可摘录或复制，当日归还。

　　6.病历质量控制

　　(1)病案室收回的病案必须于次日送质控室。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。

　　(2)对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，可对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。

　　(3)质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医政工作质量检查内容。

　　四、不合格的控制

　　1.未经科主任、护士长修改的病历不能入库。

　　2.经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。

　　3.病历书写质量控制由医务科负责，病案室只提供所需病历。

　　十三、值班交接班制度

　　医师部分

　　一.各科在非办公时间及假日须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。

　　二.临床科室设一线值班、二线值班。一线值班由住院医师和低年资主治医师参加，二线值班由高年资主治医师或主任（副主任）医师参加。

　　三.值班医师必须在上班前30分钟到达科室。接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，做好床前交接，填好交接班本并双签名。接班者未到时，交班者不得离开岗位。

　　四.各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师要认真阅读交班簿，对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

　　五.值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

　　六.值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

　　七.值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往诊视，如有事暂时离开时，必须向值班护士说明去向。

　　八.每日晨会，值班医师应将病员情况重点报告，并向经治医师交待危重病员情况及尚待处理的工作。

　　护士部分

　　一.医院临床科和急诊科实行24小时值班制，门诊及医技科室的护理人员可实行白班制。护士长在正常情况下不值晚夜班。满45岁人员根据医院情况可不安排值晚夜班。

　　二.当班人员应严格遵照医嘱和服从护士长安排,坚守岗位,履行职责,保证各项治疗护理工作准确、及时进行。未经护士长同意,护士不得擅自调换班次。

　　三.严格按分级护理要求巡视病人,发现病情变化在职责范围内给予处置,并应向值班医生反映。遇重大问题及时向护士长和总值班汇报。

　　四.每班必须按时交接班,接班者必须提前15分钟到科室阅读交班报告，交接物品。接班者未到时,交班者不得离开岗位。

　　五.值班者必须在交班前完成各项记录及本班各项工作,处理好用过的物品。如遇特殊情况未完成工作,必须详细向下一班交待,并与接班者共同做好工作方可离开。

　　六.每晨集体交接班,由夜班护士宣读晚夜班交班报告,护士长交待有关事宜及进行简单工作讲评,时间不宜超过15分钟。会后由护士长带领日夜班护士共同查看病房,检查病人病情及病房管理情况。

　　七.中午班口头及床边交接,其他各班均要求书面、口头、床边交接。

　　八.书面交班按《护理病历书写规范》的要求书写。口头及床边交接内容包括本班医嘱执行情况，各种处置完成情况，昏迷、瘫痪、一级护理等危重病人有无褥疮及基础护理完成情况,各种导管固定和引流情况等。

　　九.各班对常备、贵重、毒、麻、限、剧药及抢救物品、器材、仪器等数量、效能当面交接,接班时发现问题由交班者负责,接班后如因交接不清,发生差错事故或物品遗失,应由接班者负责。

　（未完待续）