护士值班、交接班制度

　　1、护士必须实行24小时连续轮班制，严格遵守医院规定的工作时数与护士长派班制度。

　　2、值班护士必须坚守岗位，严守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻）、“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作场所内吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不开手机、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者馈赠、不利用工作之便谋私利）。

　　3、按时交接班，提前做好接班前的准备工作。在交接未清楚之前，交班者不得离开岗位。

　　4、掌握病室动态及患者的病情与心理状态，保证各项治疗护理工作准确、及时地完成。

　　5、严格执行“十不交接”：衣着穿戴不整不交接；危 重患者抢救时不交接；患者出、入院或转科、死亡未处理好不交接；皮试结果未观察、未记录不交接；医嘱未处理完不交接；床边处置未做好不交接；物品、麻醉药品数目不清时不交接；清洁卫生未处理好不交接；未为下一班工作做好准备不交接；护理记录未写完不交接。

　　6、对患者实行逐个床头交接；如发现病情、处置交代不清和患者不在病房时须立即查问。接班时发现的问题应由交班者负责，接班后发现的问题应由接班者负责。

　　7、交接班的内容：

　　（1）病室患者的动态。

　　（2）患者的一般情况，医嘱执行情况，重症患者护理记录，各种检查标本采集，各项处置完成情况以及尚待继续完成的各项工作。

　　（3）查看重症和生活不能自理患者的基础护理完成情况，检查皮肤情况，各种管道的护理，术后患者病情及伤口情况等。

　　（4）常规备用的贵重、毒、麻醉、限制药品的数量、保存及使用，抢救仪器及物品的备用状况。

　　（5）环境的整洁与安全，各项物品的处置情况。

　　8、交接班形式：集体早交班（医护集中、分开、集中与分开交替等形式酌情选用）、床头交班、口头交班、书面交班。集体早交班应限定在15—30分钟完成。

　　三级医师负责制度

　　一、在临床科室整个医疗活动中，必须履行三级负责制度，逐级负责、逐级请示，即医师应对住院医士的诊疗工作负责，主治医师应对医师的诊疗工作负责。

　　二、医师三级负责制体现有查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。

　　三、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上传下达，形成一个完整的诊疗体系。

　　四、上级医师对诊疗活动的指示应及时如实记载。下级医师必须认真执行上组医师的指示。下级医师不请示上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责，若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。

　　五、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。

　　六、杜绝一个病人一个医生诊断治疗，防止误诊漏诊，实行科主任或高年资医师把关制。

　　消毒隔离制度

　　(1)医院工作人员着装整齐，下班、就餐、开会应脱工作服。不得穿工作服进入食堂、图书室、会议室、行政办公室及其他公共场所。

　　(2)诊疗护理处置前后要洗手，必要时消毒液浸泡洗手。无菌操作时严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一床一刷，床旁桌做到一桌一巾，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。

　　(3)常规器械消毒灭菌合格率100%，无菌持物镊浸泡符合要求，消毒液每周更换2次，无菌持物镊每周更换2次，注明更换日期、消毒液名称和浓度。

　　(4)无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期为7天。物品摆放有序，无过期物品。

　　(5)消毒用络合碘(碘酊及酒精注明浓度)每周更换2次，消毒瓶应加盖并每周消毒2次，无菌溶液注明开瓶时间及用法。

　　(6)治疗室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置，污物与垃圾分开。

　　(7)病室每天通风换气，地面每日用湿拖把拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒一次，每季空气细菌培养和监测一次。紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相应措施，超过1000小时要更换。

　　(9)便器每次用后消毒，消毒池加盖，消毒液应保持有效浓度并有标牌。

　　(10)厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。

　　(11)凡一次性医疗卫生用品使用后，必须进行毁形和无害处理。

　　(12)医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；凡出院、转院、死亡病人床单应进行终末处理。

　　(13) 对麻醉机的螺旋管、呼吸气囊、呼吸机导管、吸痰器、雾化器等，均应进行严格消毒灭菌处理。

　　(14)各种内窥镜的清洗、消毒要彻底，并定期做细菌培养，接触乙肝病人的内窥镜应进行特殊处理。

　　(15) 门诊应设传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告程序上报。

　　医嘱制度

　　1、常规医嘱一般在上午上班后2小时内开出，主任医师（或副主任医师）业务查房前，经治医师应提前开出医嘱，要求层次分明，字迹清楚，整理和转抄必须准确，一般不得涂改。如需更改或撤销时，应用红笔书写“取消”字样并签名。开临时医嘱应向护理人员交代清楚，医嘱按时执行。开写者和执行者必须签名并注明时间。

　　2、医师开写医嘱后应复查一遍，护理人员对有疑问的医嘱必须询问清楚后方可执行，每项医嘱只能包含一个内容。一般情况下不得下达口头医嘱，但对紧急抢救和手术中医师下达的口头医嘱，护理人员应复诵一遍，并经医师查对药物后执行，事后医师及时补开医嘱。每项医嘱一般包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

　　3、每班护理人员应认真查对上一班的医嘱，护士长每周总查对1次。整理医嘱、转抄医嘱后，必须经另一人查对后方可执行。

　　4、手术后、分娩后，要停止术前产前医嘱，重开医嘱并分别转抄于执行单上。

　　5、凡需下一班执行的临时医嘱，要认真交班，并在护理值班记录上注明。

　　6、医师无医嘱时，护理人员一般不得给患者做对症处理。如遇抢救危急患者而医师不在，护理人员可针对病情给予必要的处理，做好记录，及时向医师报告。

　　医患谈话规范

　　患者有权知晓自己的病情，并可以对医务人员所采取的诊治措施决定取舍（即知情同意权，包括了解权、被告之权、选择权和同意权等）。为确保患者权利，防范医疗纠纷，在医疗过程中实施医患谈话签字制度。

　　一、医患谈话内容：

　　主要包括：入院后、特检特治前、会诊前后，输血前，手术前，麻醉前，病情变化时，有纠纷苗头时及出院前。

　　1、入院后：接诊医师、护士在行必要检查之后即与患者或其家属谈话，告之患者可能的诊断、治疗方案，预后、住院注意事项、可能发生的危险及并发症、尚需进行哪些检查治疗措施，评估可能需要的费用等，并将谈话内容记入病志。

　　2、住院期间：①特殊检查、特殊治疗、临床输血、科间及院外会诊等征得患 者或家属同意并签字，并告之检查结果或会诊意见，处理方案等。特殊药品、化疗药品及其它毒副作用大的的药品使用前要求交待应用适应证及所需费用、副作用及预防措施。②手术、麻醉病人应向患者或家属交待有关手术和麻醉的适应症，可能发生危险和并发症、意外情况及补救措施。术中发现新情况，更改手术方式或麻醉方式，或重大意外情况，应及时进行术中谈话并签字，必要时请会诊或报告院领导。③各种有创伤检查和操作（如门诊手术、各种穿刺、引流、介入治疗、ERCP、支纤镜等）前应向病人交待检查治疗的适应症，可能发生的危险及并发症、并签字。④各种检查、治疗措施、手术操作等，如果医务人员认为有适应证应该进行，而患者及家属因经济问题或其它原因而不同意时，医务人员应有谈话记录，并有患方“不同意、后果自负”签字。⑤危重病人应及时谈话并下达病危通知书，向患者家属或关系人交待病情、预后采取的措施，并履行签字。⑥如果发现有医疗纠纷苗头即患方对医院服务态度治疗措施有不满或疑问时，应及时谈话，耐心解释，尽可能使患方理解，防止纠纷事态扩大，同时报告科主任及职能科室。

　　3、病人出院：向病人交待是否治愈、好转或未愈，出院后注意事项，何时随诊复查，尤其对体内置入器材、各种引流管拆除及特殊药品服用时间，必须详细向患者家属说明，同时记入门诊病历。未愈要求出院者应交待后果并有患者及家属“自愿要求出院、医疗后果自负”签字。

　　二、医务人员态度和蔼、举止端庄，必须用通俗易懂的语言将诊疗方案向病人或家属解释，特别是告诉病人为什么需要××检查、××治疗、以及××检查治疗的益处，风险、费用。解释时最好有病人的家属或朋友在场。

　　三、进行医患谈话的医生必须是本院具有处方权的各级医师，手术麻醉前谈话应由熟悉治疗、能将手术或麻醉的危险和可能出现的并发症解释清楚并能单独完成该类手术或麻醉的医生进行，危重病人或重大手术谈话应有科主任参与并签字。输血谈话由经治医生或当班医生进行。

　　四、所有谈话记录必须在病志中有体现，重要谈话目前又没有正规的签字同意书的，病陪人均在病志中签字。所有谈话签字必须由本院医生亲自谈话，亲笔签名，严禁代签字。

　　住院病历书写制度

　　1、病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

　　2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

　　3、病历一律用中文书写，无正式译名的病名、药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

　　4、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一般采用国际符号。

　　5、中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

　　6、新入院病人须书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、工作和住所、主诉、现病史、既往史。个人生活史、家族史、女病员月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、诊断、鉴别诊断治疗处理意见等，由医师书写签字。

　　7、书写时力求详尽、整洁、准确，要求入院后8小时完成首次病志，24小时内完成入院记录。

　　8、入院纪录可由实习医师负责书写，经住院医师修改、审查签字。由实习医师书写入院纪录的病历、住院医师必须书写首次病程记录，科主任应审查修正并签字修改，五处以上应重写。上级医师修改及签字一律用红笔。

　　9、再次入院者应再次写入院病历。

　　10、病人入院后，必须于24小时内进行诊断分析，提出诊疗措施。并记入病程记录内。

　　11、病程记录包括病情变化，检查所见，鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要写明施行方法和时间，病程记录一般应每二天记录一次，重危病人和骤然恶化病人应随时记录。病程记录由经治医师负责记载、科主任应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

　　12、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。

　　13、手术病人的术前准备，术前讨论、手术记录，麻醉记录、术后总结，均应详细地写入病程记录或附手术记录单。

　　14、阶段小结由经治医师负责写入病程记录内。

　　15、凡决定转院的病人，经治医师必须书写较详细的转院记录，最后由科主任审查签字。

　　16、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明亦应附于病历上。

　　17、出院总结和死亡记录应在24小时内完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划由经治医生书写，并同时抄写于门诊病历中，科主任审查签字。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医生书写或当班医师书写，主治医师审查签字，凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断。死亡病人一周内要进行死亡讨论，应做详细的记录。

　　18、中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

　　医师值班、交接班制度

　　一、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。

　　二、值班医师应提前半小明到岗，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病人情况，并做床前交接。填好医师交接班本并双签名。

　　三、值班医师对重危病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

　　四、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人临时情况的处理；对急诊入院病人及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

　　五、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

　　六、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员请叫时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

　　七、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病人未得休息时，应根据情况给予适当补休。

　　八、每日晨，值班医师将病人情况向科主任报告，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。

　　（未完待续）