我们处在一个最好的时代，我们也处在一个最坏的时代。好的是国家高速发展，社会财富暴增，GDP一跃而成世界老二。可以与山姆大叔叫板了。然而狂奔的背后，很多社会矛盾集聚，医患关系尖锐对立，暴力伤医事件频发就是社会问题在医疗界的一个体现。近日，以温岭杀医案为代表暴力伤医，极大的震撼了全国医务界。省市接连召开以医疗质量、安全管理和医院安保为主要内容的会议，这个也很少见。

    在进入正题之前，我们有必要思考几个关于医疗质量、医疗安全与管理的问题。一是什么是医疗质量？医者、管理者、患者有不同认识，医者认为医疗质量就是开好处方，写好病历，做好沟通，管理者也许主要侧重于指标，如病历甲级率、处方合理率，出入院诊断符合率等等，而患者对于这些，并不在意，他们就是一种感觉，即满意不满意。包括过程与结果。二是什么是医疗安全？不出事、无差错、患方满意，到底哪一个最重要？三是什么是管理？

    在思考这些问题的过程中，我们简要回顾一下温岭事件的反应。10月25日，温岭第一医院发生暴力伤医事件，一死两伤。当晚，央视新闻1+1关注。之后各地声援不断，一种医院暴力零容忍的呼声越来越高涨，四大卫生协会（中国医师协会、中华医学会、中国医院协会、中国卫生法学会）发表联合声明。10月29日卫计委、公安部召开视频会，落实医院安防工作。在一张网络图片里，一位身穿白大褂的，背后写着：不要学医，两幅对联是：升官发财请走他路贪生怕死莫如此门。医务人员发出共同呼吁：请党和政府管管医闹，医务人员已无法正常工作！

    医疗界如此严峻的社会生态，无疑给医务人员带来巨大的心理创伤和心理压力，一种柠檬现象似乎不可逆转。如此社会暴戾之气也对孩子造成了影响，网上就有一孩子写的一段话，他（她）写到：妈妈让我去扔垃圾，我想：万一下面有一个卖小孩的怎么办？或者更can，被wa掉眼睛，被放进一个麻袋里丢进河里yan死。那些小孩都是因为自己出门而yu难的，我可不要像他们一样。我看到lou梯旁有好多垃圾，sun手一扔就走了。虽然很不好，但是，我活着回家就很好了。

    10月31日，也就是王云杰医生追悼会那天，央视《新闻1+1》再度关注。节目中，白岩松动情地说：当医生的心愿已经变成了是要活着下班回家的时候，这个社会就病了，而且病得非常重。国务院总理李克强对浙江温岭医生被刺身亡事件十分关注并作出重要批示，要求有关部门高度重视因医患矛盾引发的暴力事件，采取切实有效措施维护医疗秩序。公安部要求，对暴力伤医坚决“零容忍”对暴力伤医依法予以严惩；对正在实施暴力犯罪的采取果断措施制止。

    面对如此严峻的形势，我们必须行动起来。那么，怎样才能减少医患纠纷，减少暴力伤医。从我分管医疗调处医患纠纷十几年的实践看，我觉得应该树立五个理念、掌握四个办法、重视三个阶段。

    这五个理念，一是全面质量管理理念。所谓全面质量管理，是以医院为整体，通过全院所有工作人员（包括管理者、医生、护士、后勤人员等）的共同努力，利用各种方法，持续改进医疗服务的各个环节质量，以满足病人需求。全面：每一个环节、每一位员工、每一天，即全程、全员、全天候；质量：满足病人的需要，甚至超过病人的期望值；管理：建立一种可持续的改进体系，即PDCA循环。

    二是现代医院满意服务理念。两个数学式子可以说明这个。100——1≠99，而＝0；90%×90%×90%×90%×90%＝59%。

    三是投诉是金理念。投诉是病人送给我们的免费礼物，我们应该感谢病人。因为投诉是不满意的表达，而不投诉并不意味着没有意见。我们对谁发牢骚说明我们对他没有失望，如果不说了，那可能就彻底失望了。美国有一项调查，100个不满意的顾客，继续在同一家公司购买的比例为，①不投诉9%，②投诉但没有得到解决19%，③投诉但最终得以解决54%，④投诉很快得到解决82%。还有一项调查，就是100个不满意的顾客，投诉的只有5个。

    四是90%的医疗差错是由系统误差造成的。这是医疗质量管理最为核心的理念。基于此，善于发现系统误差或隐匿性误差，才是确保患者安全的主要工作。提供建立不追究责任甚至鼓励报告医疗不良事件制度。出了差错后，如果仅处罚个人，系统的安全性没有得到及时有效的改善，不能防止其他人再犯同样的错误。

    五是系统思考理念。“系统思考”理论出自于《第五项修炼》一书。该书1990年出版后，迅速席卷全球，被各个行业的大小企业所认同。五项修炼概括地说就是自我超越、改善心智模式、建立共同愿景、团队学习和系统思考。第一项修炼自我超越核心是发展自身；第二项修炼改善心智模式核心是以开放的心灵容纳别人的想法；第三项修炼建立并同愿景核心是整合个人愿景，转化为能够鼓舞组织的共同愿景；第四项修炼团队学习核心是建立学习型组织；第五项修炼系统思考核心是强调以系统思考代替机械思考和静止思考，并通过了解动态复杂性等问题，找出解决问题的高“杠杆解”。有一个广为流传的医疗差错事件的处理可以阐释什么是“系统思考”方法，该事件就是“护士发错药之后”。

    四个方法，一是重视风险管理。风险是遭受损失的可能性，医疗风险是在医疗场所内遭受风险的可能性。医疗风险的特点：①必然性，②高风险性。首先要开展风险评估，其次要会管理风险，也就是发现风险——发风险分析——制定防范与改进措施——监控——持续改进。

    二是制定医院不良事件应对预案。什么是医院不良事件？是指医院内意外的、不希望发生的或有潜在危险的事件。包括警戒事件、其他重大不良事件、医疗差错、几近失误、警戒事件几近失误。

    三是狠抓患者安全目标落实。患者安全目标在美国起源很早。上世纪90年代，美国相继发生三起震惊全美的医疗事故，国会要求总统克林顿及其政府有所作为。克林顿令IOM（美国医疗研究所）研究对策。IOM经过调查，出台了两份着名报告：《错误凡人皆有：构建一个更安全的保健系统》与《跨越质量障碍：21世纪新的保健系统》。美国JCAHO（全美医疗机构评审委员会）自2003年至今，每年都提出病人安全目标，这个看似简单的措施，因为务实而行之有效。我国从2007年开始，也引进这一办法。目前CHA中国医院协会提出的患者安全目标内容有10项，旨在推动患者安全。包括：

    目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

    目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。

    目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。

    目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

    目标五：提高用药安全。

    目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。

    目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。

    目标八：防范与减少患者压疮发生。

    目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。

    目标十：鼓励患者参与医疗安全。

    四是加强培训。包括法律、安全意识、沟通、规范、应对处理能力等。

    三个阶段，一是防（海因里希法则1:29:300  蜂窝乳酪模型）；二是处，包括评估、确认需求（听比说更重要）、真诚、尊重（态度比技巧更重要）、移情、明确（技巧也是必须的，见好就收）等；三是再处理，包括反思——系统出了什么问题？分析——要有针对性（如产科、重大复合伤等）。不处罚相关人，但必须要认识深刻。制定改进方案。不能让钱白赔，事白出。实际上，目前我们在这三个阶段方面，是不重视一三，或者是不会一三，对于二，也是稀里糊涂。这是导致医院一老做不好医疗安全的根本。