近日，某省出台了《关于进一步推进分级诊疗工作的通知》，要求全省所有三级医院都要牵头组建医疗集团或医联体，所有二级和一级医院（含乡镇卫生院和社区卫生服务中心）都要参加医联体。

　　此事一经媒体报道，又一次引发了公众普遍关注，使得这一老话题再度热起来。与官方普遍一直“看好”形成截然相反态度的是，民间普遍一直“看衰”。有人说，医疗改革越改越奇怪了，隔靴搔痒，意义不大；有人认为，托管的这种形式就是卫计委说的承包，到今天也没人说明啥是承包；还有颇有见地的观点，一针见血指出：医联体形式大于效率，由于体制不同，诉求不同，难以融合，形合神离。

　　提升基层能力，根本不用分

　　早在今年9月，国家卫计委发布《关于推进分级诊疗试点工作的通知》，确定了北京市等4个直辖市以及河北省石家庄市等266个地级市作为新一轮试点城市，并确定了6大工作目标：1.进一步提升基层服务能力；

　　2.推进家庭医生签约服务；

　　3.探索组建医疗联合体；

　　4.科学实施急慢分治；

　　5.加快推进医疗卫生信息化建设，促进区域医疗资源共享；

　　6.加强部门协调，完善配套政策。

　　有分析人士就指出：最基础且最根本的就是提升基层服务能力。若能提升基层服务能力，老百姓信任，那么不用“分”，就可以自然形成按“级”“诊疗”的理想格局，而这恰恰是新医改“强基层”没有做好的。

　　“急慢分治”是突破口和抓手，但实际上“急”的等不起，“慢”的治不了，不规范。“完善配套政策”是关键，但由于政府不放权，所以总是难以有关键性举措。其他如签约服务、组建医联体、信息化建设三项都是手段，实际上并不看好“医联体”。

　　为什么这么说呢？我国医疗机构实行的分级管理，各级医疗机构之间功能任务不同，资源配置标准不同，对人才的需求也不同，多少年来，就形成了医院等级评审更加注重“功能任务”的实现，这些“不同”一而再再而三地被强化，最终就使得医疗机构之间“差距”越来越明显，随着民众对医疗服务的需求的提高、医疗执业环境的恶化、医学教育的失败（对全科医学一直的不重视）等，加之新医改以来，如基药制度等政策的重大错误，首当其冲重重打击了基层，也就促使基层迅速萎缩，大医院越发不堪重负。

　　如今，要真的实现“分级诊疗”政策设计的理想局面，根本就在于强基层。而强基层就要建立起有利于优秀的、适合基层的人才去基层、留在基层，纠正不利这些的政策，扎扎实实落实习近平总书记在8月份全国卫生与健康大会上所讲的“坚持正确的卫生与健康工作方针，以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”。

　　要着力发挥广大医务人员积极性，从提升薪酬待遇、发展空间、执业环境、社会地位等方面入手，关心爱护医务人员身心健康，通过多种形式增强医务人员职业荣誉感，营造全社会尊医重卫的良好风气。要严厉依法打击涉医违法犯罪行为特别是伤害医务人员的暴力犯罪行为，保护医务人员安全。

　　医联体，目前并没有成功的案例

　　关于医联体，其实并不是什么新鲜事。伴随着新医改也已经走过了7个年头，据媒体报道，北京就是推得比较扎实的省市。然而，从今年8月15日，北京市政府召开新闻发布会，详解分级诊疗制度建设2016-2017年重点任务“北京版”看，医联体并不成功。会上，再一次提出从2016年起对基层医疗卫生机构绩效工资总量上浮20%；对基层医疗卫生机构返聘的医务人员，实施购买服务，对返聘高级职称退休医生购买服务标准为每个工作日不低于200元财政补助；放开基层用药限制，与大医院执行统一报销目录等。

　　而全国的情况也不容乐观。这一观点也得到了国家权威的医疗服务统计得到印证。去年11月5日，国家卫生计生委发布了《2014年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》，显示，2014年总诊疗人次中，医院29.7亿人次(占39.1%)，基层医疗卫生机构43.6亿人次(占57.4%)，其他医疗机构2.7亿人次(占3.5%)。与上年比较，医院诊疗人次增加2.3亿人次，增长了7.72%，基层医疗卫生机构诊疗人次增加0.4亿人次，增加0.92%。数据表明，基层医疗服务在进一步加速萎缩，与医联体引导优质医疗资源下沉，“强基层”背道而驰。

　　以所有权为纽带，实现资源调动

　　有专家认为，真正要实现资源调动，比较可靠的还是以所有权为纽带。所有权不统一的医联体属于松散合作，调动资源的能力就比较有限。而在中国各级医疗机构的所有权能统一吗？显然不能。

　　也有人认为，用医联体来“强基层”，本身就是南辕北辙之举。当前无论哪一种“医联体”的模式，都无法解决基层医疗服务能力不强这一根本难题。医改的方向应该是建立一个有利于医生到基层去的通道，然而当下几乎所有的改革都没有完全做到这一点。

　　基于此，我认为医联体并不是一个实现分级诊疗的好办法。建议：

　　1.必须逐步淡化而不是继续强化医疗体系中无处不在的“等级制”；

　　2.大胆改革已经不适合的医务人员职称晋升体系，而不是简单地给基层放宽政策；

　　3.彻底改革僵化的人事薪酬制度，大胆改革医疗机构设置审批制度，允许医师自由开办诊所设置医疗机构；

　　4.大胆改革医师执业准入制度，允许医师自由执业，建立切实可行的全科医师制度，将全科医学与临床医学、中医学、口腔医学、预防医学并列为一个新的执业类别，培养大批量合格全科医师并建立有利于留在基层的机制；

　　5.纠正新医改以来对基层医疗机构的错误管制，特别是以“收支两条线”、只能使用基本药物、不准发放加班费、夜班费、节假日补助等损害基层医务人员积极性的各种政策规定，让基层医务人员释放活力，允许基层医疗机构将基本公共卫生服务补助结余作为绩效用作激励，让基层愿意看病；

　　6.迅速扭转暴力伤医事件频发态势，建立起依法处理医患纠纷的常态机制，积极改善医疗执业环境，让基层敢看病。