台湾的非营利医院,大家都知道有长庚医院,今天我会把长庚成功的精髓跟大家分享一下。长庚到今年刚好成立40周年,一个集团可以用40年的时间,超越台湾大学附设医院这样一个有著120年品牌的医院(相当于大陆的协和医院),它的成功一定有它的道理。
我总结了一下,从公共政策的角度,台湾的成功可以说是管理式竞争下产生的一个最好的实践。我所说的管理式竞争,是政府让医院在政府规范和法律的管理框架下互相竞争。事实上,国外公共政策领域也一直在探讨管理式竞争,在文献中的名词叫regulated competition。我觉得台湾医疗目前至少可以说是让人民看病不贵,而且看病很容易,所以基本上台湾的医疗改革算是成功了。
今天我大致的提纲,是从台湾医疗改革的成功,讲到台湾非营利基金发展过程以及策略,然后分享一下长庚医疗集团成功的经验,再说公立医院改革。最后我的结论是,台湾医疗是管理式竞争的一个具体实现,当然,对大陆的医改我稍微会有一点建议。
一、台湾医疗改革的成功
台湾在50、60年代,基本上是政府投资建立公立医院,医疗只能靠公立医院。那个时候政府建立了比如像荣总、三总等医院,我们在各县市也有省立医院。但是到70、80年代的时候,政府开始鼓励资本投资集团性医院,当然,会有税收上的优待。所有的企业集团,比如我们长庚,拿钱出来盖医院,那25%的营利事业所得税就可以免除掉。在这个过程中,1976年长庚医院的设立,就是一个标志性的事情,之后又有很多的医院集团设立,比如国泰等等。到1985年之后,政府意识到,这些社会资本、民营资本进入之后,事实上帮政府解决了很多的问题,政府不需要盖那么多的医院,公立医院也不需要扩大了。渐渐地政府给公立医院的补助也越来越少,那个时候就有了民营医院大幅度的发展。
台湾的医疗,我们列出几个优点:台湾医疗有很好的品质,也就是大陆常讲的性价比很高;台湾有最好的科技;我们提供五星级的服务;所有的专科都有,医院从最简单的健康检查到最复杂的移植开刀,都有办法做好;当然,价钱也不能太贵。
当然,台湾医疗的成功,自己讲没有用,需要别人承认你才行。美国Johns Hopkins的一个教授就认为台湾的全民健保很值得美国学习。不过台湾在健保总额封顶之后,医院的利润少了很多。之前长庚集团的利润接近20%,可是总额封顶之后只剩下7%的利润。所以大概八年前,我就跟政府建议说,你要让台湾这些医院活下去,一定要发展所谓的旅游医学。政府也采纳了我的建议,让我的协会成立一个推动国际医疗或者说观光医疗的团体,现在很多大陆同胞也去台湾就医。
我们看Master Card在2015年评出来的全球最佳旅游城市,全球热门城市旅客人数排名上,台北是第16位,当然这里面很多是大陆同胞的贡献。最重要的是来台湾消费的金额,以及人均消费,台北都是在第一名和第三名的。我后来问Master Card那边,他们说这里面很多都是医疗消费。那说明很多外国人到台湾去是消费医疗的,这其实也代表了台湾医疗的成功。
台湾不仅是在急性医疗方面做得很好,在所谓的安宁照护,也就是人濒临死亡那一刻的照护上,也做得不错。全球“死亡质量”(Quality of death)排名中,台湾排第14,在亚洲甚至做得比日本还好。这个排名用了60多个指标,包括价钱和质量。如果看性价比的话,台湾绝对比日本好,因为日本的医疗质量虽然高,但是它的价钱很贵。
总的来讲,台湾40年前公立医院大概占60%的市场,而现在私人医院占了70%,我认为这是一个黄金比例,就是说,在一个医疗体系里面,尤其是在台湾这个小岛范围内,我认为这个比例是最有竞争力的。原因很简单,私人医院为了能够在这个小地方活下来,它会用尽各种管理方式提高效率和质量。而且,私人医院因为竞争的关系,也会间接促进公立医院的竞争。那公立医院也竞争的时候,效率和质量提高了,问题就很简单了,政府对公立医院的补助会越来越少,政府的压力也会越来越小。这就是台湾为什么只花6.5%的GDP,做到了全世界第二名的全民健保。
二、台湾非营利基金发展过程以及策略
在政府对非营利组织的支持方面,1975年后,企业捐款盖医院,可以免除25%的营利事业所得税,这是最重要的。当然,像我们盖长庚的话,土地税、房屋税也免掉了。还有就是,我们所有的卫生及医保准入条件完全跟公立医院一样,并且医院开业当天就可以拿到医保定点。当然,所有的给付条件也完全跟公立医院一样,你跟公立医院开一样的刀,拿一样的钱。所以从竞争的角度来看,是完全公平的。
1990年之后,我们有个卫生部长,很有远见,他为了鼓励民营医院发展,成立了医疗发展基金,用来奖励民间医疗投资。后来我问这个部长,以前从来没有一个政府的部长,会想要说拿政府的钱去设立基金,来鼓励私人医院的发展,你是怎么考虑的?他说答案很简单,我拿钱来补助你们这些私营医院,你们只要竞争下去,对人民是最好的。这句话我记得很清楚,他说,你们竞争会竞争什么呢,第一个当然是价格,竞争会让价钱越来越低,人民付的钱越少当然越好。其次,你们会竞争质量,服务质量越来越好,对民众越来越好,我从政府的角度来看,很多事情就很容易了。所以这是他那个时候跟我讲的一个道理。
这张图是台湾整个医疗机构公立和私立的比较情形。医院数量上,我们私立医院大概是从60年代一直急剧增加,到90年代,健保开始实施的时候,是数量最多的。后来为什么数量越来越少呢?那就是因为全民健保以后,竞争太激烈,很多小医院活不下来,所以我们从800多家医院到现在只剩下400家集团化的民营医院。但是,这400家留下来的都是最有竞争力的民营医院。
公、私立医院数量变化(1952-2009)
然后你看公立医院实际上在80年代有个提升。蒋经国先生去看我们长庚医院的时候很吃惊,说你们长庚一个民营资本怎么可以做得这么好。于是政府拿钱给荣总让他们去中南部,到台中及高雄去盖荣总,所以那个时候公立医院的数量和床数有所增加。那后来随著民营资本大量投资,基本上医疗的供给就是靠民间力量扩大的。
公、私立医院病床数比例(1951-2008)
那现在床数就是我讲的黄金比例,公立医院只占30%,民营医院的床位占70%,从门诊和住院的就医次数或申报点数看的话,也就是3:7。现在总额控制下是浮动点值,一点大概0.93块左右。
比较台湾公立医院和私立医院的经营的话,私立医院虽然没有公务预算,但是它的人事预算相对更有弹性,因为医院不用养著你,如果做得不好,明年不给你聘书。然后最主要的,是私立医院的经济效益很好。很多大陆同胞问我薪资的问题,问长庚的薪水大概多少。长庚的薪资,外科医师平均大概一个月5万元人民币,内科是4万元,台大大概平均比长庚少一万元人民币。我们的利润是多少?我们的利润现在是7%,台大是3%。那我们怎么有办法领的钱比别人多,利润还比别人多?重点就在这个地方,因为我们行政成本压缩得很低,所以效益会很好。台大的行政成本可能10%,我的行政成本只占了5%。因为在医疗里面人事成本是最高的,我不会随便去聘请人,而是把每个人的潜力发挥到无穷。我们的医院人事成本占了45%,别的医院是50%,我们间接就比别人多赚了5个百分点的利润。这是长庚医院,或者台湾所有民营医院里面用人的一个成功。当然,为什么可以很好地用人,因为我们有很好的奖励制度。
在台湾的民营医院做得很好的时候,公立医院也开始公办民营,也就是大陆现在讲的PPP,这个台湾一直在做,公办民营的PPP大概已经走了二十年了。
台湾财团法人医院目前大概有74家左右,主要可以分为五类,一是宗教设立的,二是社会贤达捐赠的,三是大型企业的捐资,这应该是最大的一块,四是财团法人大学附设的医院,五是慈善法人设立的医院,比如说慈济。
财团法人医院成功的最主要的原因,第一是有很好的使命感,大家都想把医院做好。第二,采用了很多企业化管理手段,比如採购管理、仓存管理。长庚是最早把这一套用进来的,那个时候被保守派的医生骂,特别是台大的医生,可是后来,台大不得不学长庚的管理制度,也是因为长庚这个管理制度是最适合的。第三,我们用了很好的奖励制度,我们有一套很好的医生奖励计算公式。不仅是医生,连护士,连行政人员都有很好的奖励方式。第四,我们不是以盈利为目的,因为我们这些财团法人,所有赚的钱都不能分配,只能放在医院里面,不断扩大。所以我们长庚累积起来的,大概是台湾最大的一个基金会了。第五,就是以病人为中心。大家所有的竞争都是为了吸引病人,服务病人。
在台湾的财团法人医院里,当然长庚是最大的,大概8家、一万床,市场占额13%左右。最近公布出来的台湾最获利的十大医院,第一是我们的林口长庚医院,有3800床,赚27.8亿台币,然后还有我们的高雄长庚医院。而且台湾大学附设医院,也就是台湾现在最好的公立医院,它也赚钱了,赚了16.9亿台币,大概3亿多人民币。它能够赚到钱,是因为学了我们的管理方式,我们促进它进步。虽然它的医生薪水是50%的固定薪水,50%的变动薪水,不像我们长庚是100%用奖励,但也基本用了这一套逻辑。我们长庚所有的这些管理资料,都是公开的。
三、长庚医疗集团的成功经验
接下来要说长庚医院管理的创举:40年前我们的主治医生就不能收红包,但前提是我们要给足够的薪水。然后,我们医院住院免收保证金。还有,以前的急诊是住院医师在看,特别在晚上和假日值班,但是1985年,我们长庚带头全部都指派主治医师值班。而且,我们也是在90年代最早做跨部门的整合改善,最早做所谓的门诊整合诊疗中心的。譬如说乳癌病人,她在妇科被诊断出来,既要去找普外,问要不要开刀,又要去找放射肿瘤科,问要不要做放射治疗。那为什么不设一个整合门诊中心,把所有这些科的医生聚集起来,让病人一次就解决她所有的问题呢。这就是长庚医院创造的整合性门诊,门诊建立之后,所有乳癌病人都来找我们。此外,我们还在帮助低度开发国家,我们还引进了最好的医疗仪器,像台湾第一台的质子基治疗设备,就是我们引进来的。
那长庚成功的发展策略有哪些呢?第一,没有好医生,就没有好医院,这是很重要的。我们长庚设立的时候,从台大挖了最好的医生过来,甚至从国外挖医生来。第二,庙不灵,和尚要会念经。在品牌建立的时候,你一定要用大牌的医生,病人才会来。第三,所有的政策要含有营销概念。就像我刚才讲的,我们是第一个急诊用主治医生的医院,我们设立了第一个整合性的门诊诊疗中心。那媒体一报道,隔天病人就会来找你了。第四,制度上,管理最重要。长庚这几十年来累积所有内部的管理,包括人事、仓存等等,有20多本内部的管理经验手册。你只要有这些,就能开一家最好的医院。第五,跟大家做朋友。长庚在20多年前,要去到别的地方开分院,那别人会反对。我就跟老板建议,利用平台,设立这个私立医疗院所协会,跟大家做朋友,我们基本上跟大家做朋友,跟大家分享管理经验,我们医院就会很容易发展出来。第六,就是对于医生来讲,要鼓励他们参与管理。第七,集中化的管理最有效率,譬如我们长庚设立的行政中心或管理中心等等。第八,就是我们每个科系都有配一个很好的经营助理。第九是绩效管理。
那长庚医院经营模式的重点,首先就是长庚的成本管理。我们每一块钱怎么进来,怎么出去都很清楚。还有我们的医师费设计、绩效管理、质量管理,以及利用互联网提供服务,建设信息化医院等等。
四、台湾公立医院改革
台湾公立医院有卫生部下面的,还有各县市的,各自有不同的情形,不同的任务和使命。看他们的改革和转型策略,实际上就是我们进步以后,他们跟著进步。80年代后,一些公立医院开始公办民营。90年代后,台北荣总也开始设立绩效奖金制度。台大甚至规定所有副院长级的人,都要拿到台大EMBA管理的学位。2000年后,署立医院也开始推动平衡计分卡,联合采购经营之类的策略。民营医院的经营策略引进和竞争压力之下,公立医院的进步也很大。
那华西把长庚这一套引进去了,他们认为这是最有效率,可以实现有效整合。这里我就不多讲了,华西的成功你们很清楚,在大陆是第二名,也拿到了亚洲医院管理奖。
五、管理式竞争
现在我们讲管理式竞争。台湾早先的医疗是在自由主义、资本主义下竞争的,到后来有保险进入之后,慢慢开始往社会化方向发展,到全民健保时,基本上已经是中间偏左了。当然,中间偏左对病人很好,对医疗机构就不太好了。台湾医生现在的薪水跟20年前是一样的,所以医生会外流到别的地方去,包括来大陆,这也是没有办法的。
我对管理式竞争的看法是,基本上只要政策定得好,孙悟空逃不出如来佛的手掌心。我们台湾有三年一次的评鉴,有各种医疗法和医师法的管理,还有特殊设备管理办法,药品材料管理准入,医生人力的考核和广告核准处罚等等。政府掌握很多武器,当然最重要的是医保。我们台湾医院的收入中85%来自医保的给付,医保掌握了医院的给付,掌握了钱脉,自然就可以控制它。所以我们台湾这些医院之间的竞争是在政府的管控下面去竞争的,也基本上逃不出政府的控制。
我相信大陆这边对台湾也很了解,大陆也开始鼓励集团性的医院进来了,出台了一些非营利医疗机构发展鼓励条款。其实我觉得大陆在2000年就应该要鼓励的,因为很多集团都很有钱。现在中国人民所得已经八千美元,这是最好的时代,未来20年是大陆医疗产业发展的一个黄金时期。报道说,万达要盖三家医院,华润也要投资13家。还有京东方投资32亿建数字医院,投资2000床医院,他们上周才去找我,说要学长庚的管理模式。这些集团花这么多钱建医院,那他一定会请最好的经营团队过来。再加上大陆是精英式领导,这些集团进来的话,我相信台湾用了30年达到的情形,大陆用10年就可以达到。谢谢大家!
作者:吴明彦
台湾私立医疗院所协会秘书长
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