现在不少三甲医院停止门诊静脉输液，这是好事，但是基层医院没有同步跟进。病人从三级医院带药来基层要求代注的现象越来越多，所以不少患者在上级医院配好药，来基层医院（尤其是卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心）要求输液或者肌注，由此引发不少纠纷，这是为什么？

　　不提供代注服务，患者想不通？

　　基层医疗机构不是为社区居民服务吗？基层医疗机构提供不了高端的医疗服务，低端的服务你们又不干。也难怪患者想不通！但是注射服务并不是所谓的低端服务随随便便就能操作的。这里讲两个案例：

　　有一个患者在老家被狗咬伤，老家医院为其注射第一针狂犬疫苗后，患者自行携带剩余的四支疫苗（没有任何的冷链防护）到外地打工。到了规定日期后，患者到一家社区卫生服务中心要求注射狂犬疫苗，接诊医生告知，疫苗要求2-8摄氏度的保存条件，否则疫苗变性，注射不仅达不到免疫的效果，反而容易出现不良反应。患者不听解释，认为社区卫生服务中心是赚不了钱不肯提供服务。后来此患者不停到社区、卫生主管部门投诉，社区卫生服务中心也疲于应付各方指责。其实这真不是基层不愿替你服务，而是出于患者的自身安全，药品保管不符合要求会导致药品变性的。如果社区不问不顾的直接替你注射反而不正常了。

　　还有一位老大爷，恶性肿瘤晚期，在上级医院手术后进一步化疗。有一次患者家属嫌麻烦，带着化疗药物和老大爷到当地的卫生院要求进行化疗，遭到卫生院的拒绝。老大爷家属在卫生院吵闹了好几天，可是基层卫生院根本不具备化疗的能力呀！化疗本来就不在基层医疗服务范畴的，强行要求代注，出了问题可就大了。

　　这类事情在基层时常出现，一旦代注遭到拒绝就会引发纠纷。主要原因有几个：一是患者大多数时候，对代注的风险认识不足，认为只不过是打打针、输输液而已；二是患者认为基层医院是因为不赚钱，所以不愿意提供代注服务。

　　基层医院：担心安全隐患不愿代注

　　但是我们基层医院又是怎么想的呢？

　　从基层社区卫生服务机构的角度来看，他们对代为注射针剂均表现出谨慎的态度。主要原因，还是出于医疗安全的考量。

　　一是基层医院不了解代注药品性能、副作用，基层不敢代注。不少针剂，基层听都没有听过，更谈不上知道如何使用了，这样的代注风险很大。但基层单位又是为当地百姓服务的，来的病人都是当地熟人，有时候很难拒绝，所以基层对此也一直很纠结——打吧，出现问题肯定得赔钱；不打吧病人要投诉。

　　二是一些需要皮试的药物过敏概率高，基层不愿意代注。尤其是头孢、青霉素等需要做皮试的针剂，怕出了问题，不好划分责任。

　　三是一些药品保存条件高，患者自带的很难达到保存条件，代注危险性大。不少基层医生说“一些药品保管条件很高的针剂，不能确定患者是否按照规定保存，注射后出了反应，责任难以承担。”

　　四是针剂的来源不清。更有甚者拿着不知哪里购买的药品，强行要求医院替他们保管、注射。医院自然据理力争，又少不了一番争吵，多方投诉，严重影响医院正常秩序。

　　如何解决？

　　建议建立起一套代注的流程和规范。首先是对代注的病人来讲，为了用药安全，最好是哪里开出的药，在哪里打针；其次如果劝阻无效，病人强烈要求注射，要求病人提供病历、医院配药的原始发票，由社区医生确认上述材料，再要求患者签订一份代注告知书，告知代注存在的风险，一式两份，患者和医院各一份。目的是出现纠纷时有一个书面证据，划清责任。至于代为保管药品，按照药监部门的指导，一律不予保管。

　　其实靠谱的还是从源头控制代注的产生。基层医院希望上级医院不要过多的开具针剂让病人带回注射，注射的风险本该由诊治疾病的上级医院承担，现在却转移到不具备同等能力的基层医院，实在不公平。通俗的说法：你们赚钱，责任我们承担。既然要求注射，还是提供一些基层可以提供的注射药物，以避免纠纷发生。

　　其实签订告知书也是镜中花、水中月，中看不中用。真的出现纠纷，这份告知书的法律作用不强。患者如果一味采取死缠烂打的方式讨要所谓的说法和赔偿，基层医院往往不甚其烦，私下赔钱解决。希望有关部门规范一下这类问题，建立起规范的医疗秩序。

　　作者：吴金华（浙江省慈溪市龙山医院）